Akademik Veri Yönetim Sistemi
TPRECD 45. Ulusal Kurultayı, Ankara, Türkiye, 28 Ekim - 01 Kasım 2023, ss.164-166
İmplant ile Tüberoz Meme Deformitesi Onarımı: 20 Yıllık Retrospektif Değerlendirme
Nurullah Gündüz[1] Mert Doruk1 Serhat Şibar1M. Sühan Ayhan1
Giriş
Tüberoz meme deformitesi çeşitli klinik kombinasyonlarla ortaya çıkan sık görülen konjenital meme anomalilerinden biridir. Bu klinik durumlar arasında meme altı oluğunun (inframammaryan fold-imf) süperiora malpozisyonu, parankim dokusunun areoladan herniasyonu, parankimal hipoplazi, meme tabanı ve cilt zarfının daralması yer alır. Hastalar bu klinik durumların birinden, birkaçından veya hepsinden muzdarip olabilir.
Tüberöz meme deformitesini tanımlamak için çok sayıda sınıflama sistemi tanımlanmıştır. Bu deformiteyi düzeltmek için birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Tedavide temel hedefler areolar herniasyonu ve çapını düzeltmek, konstrikte meme derisini serbestlemek, konstrikte meme tabanını vertikal ve horizontal olarak genişletmek, yeni bir imf oluşturmak, meme hacmini artırmak/azaltmak, pitoz ve asimetriyi düzeltmektir.
Bu çalışmanın amacı tüberöz meme deformitesinin tedavisinde 21 yıllık deneyimlerimizi paylaşmaktır.
Hastalar ve Yöntem
2002 ile 2023 yılları arasında kıdemli cerrah (M. S. A.) tarafından implant ile smeme büyütme yapılan 249 hasta retrospektif olarak incelendi. Mastopeksi ile birlikte yapılan meme büyütme hastaları dışlandı. En az bir memesinde tüberöz meme deformitesi saptanan, en az 3 ay takip edilen ve takiplerde çekilen fotoğrafları arşivde mevcut olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Preoperatif ve postoperatif çekilen fotoğraflar, epikriz ve ameliyat raporları incelenerek uygulanan cerrahi teknik, ameliyat sonuçları ve komplikasyonlar değerlendirildi.
Hastaların deformiteleri Kolker ve Collins'in önerdiği sınıflandırma sistemi kullanılarak sınıflandırıldı.
Cerrahi teknik
Cerrahi işlem öncesi çizim yapıldı. Çizimde yapılacak insizyon, glandüler skorlama yerleri, diseksiyon sınırları ve yeni inframammaryan fold (İmf) işaretlendi.
Lokal anestezi infiltrasyonunu (40 mg/2 ml lidokain + 0.025 mg/ 2 ml adrenalin) takiben halka bıçak (cookie cutter) kullanılarak areola çapı küçültüldü, kalan kısım dezepitelize edildi.
Hafif olgular:
İnframammaryan insizyon (% 58) tercih edildi. Subfasyal planda süperiora doğru diseksiyon yapılarak implant için uygun poş oluşturuldu.
Pitozu olan vakalarda vertikal mastopeksi yapıldı.
Ağır olgular:
İnferior periareolar insizyon (% 41 memede) tercih edildi. Subkütan diseksiyon ile eski imf seviyesine ulaşıldı ve prefasyal planda diseksiyona devam edilerek yeni inframammaryan fold belirlendi. Yeni imf seviyesinde subfasyal planda süperiora doğru diseksiyon yapılarak implant için uygun poş oluşturuldu.
Radyal ve horizontal glandüler skorlamalar yapılarak konstrikte meme serbestlendi.
Pektoral kasa markain (% 0.5, 50 mg / 10 ml bupivakain) ile bölgesel infiltrasyon anestezisi uygulandı. Ardından hazırlanan poşa pürtüklü yüzey anatomik implant yerleştirildi.
Pitozu olan ağır olgularda sirkümareolar mastopeksi yapıldı.
Tüm olgularda silikon dren kullanıldı. İnsizyonlar monofilaman – eriyebilen sütur materyali (monocryl; ethicon, Inc) ile derin subkütan ve subkütiküler dikişlerle dikildi.
Bulgular
64'ü çift taraflı, 5’i tek taraflı toplam 69 hasta’da (% 27.7) (toplam 133 meme) deformite saptandı. Ortalama yaş 26 (18-46) olarak saptandı. İki (%3) hastanın sigara kullandığı, 5 (% 7) hastanın ise ek hastalığa sahip olduğu saptandı. Ortalama takip süresi 33 (3-132) ay olarak saptandı.
Seksen beş (% 64) memede tip 1, 43 (% 32.3) memede tip 2 ve 5 (% 3.7) memede tip 3 deformite saptandı (Tablo 1).
Altmış sekiz hastada (131 meme) tek aşamalı onarım (% 98.5), bir hastada iki aşamalı onarım yapıldı.
Yetmiş sekiz (% 58) memede inframammaryan insizyon, 55 (% 41.4) memede periareolar insizyon kullanıldı.
En sık mentor (68 - % 51) marka implant kullanıldı, bunu sırasıyla polytech (51 - %38), eurosilikon (8 - % 6) ve allergan (natrelle, 6 - % 4.5) takip etti. Ortalama implant hacmi 303 (180 – 495) cc olarak saptandı.
Hastaların % 61.7’sinde pürtüklü yüzey anatomik implant ve % 38.3’ünde Poliüretan kaplı anatomik implant kullanıldı.
Otolog yağ grefti 4 (% 3) memede cerrahi tekniklerle kombine edildi.
Figür 1’de bir vaka örneği gösterildi.
| Sayı (n=133) | Yüzde (%) |
Deformitenin ciddiyeti |
|
|
Tip 1 | 88 | 64 |
Tip 2 | 43 | 32.3 |
Tip 3 | 2 | 3.7 |
Operasyon |
|
|
Tek aşamalı | 131 | 98.5 |
İki aşamalı | 2 | 1.5 |
İnsizyon |
|
|
İnframammarian | 78 | 58.6 |
Periareolar | 55 | 41.4 |
İmplantın yerleştirildiği poş |
|
|
Subglandüler | 0 | - |
Subfasyal | 131 | 98.5 |
Dual plan | 2 | 1.5 |
Subpektoral | 0 | - |
Kullanılan implant |
|
|
Eurosilikon | 8 | 6 |
Allergan (Natrelle) | 6 | 4.5 |
Mentor | 68 | 51.2 |
Polytech | 51 | 38.3 |
İmplant yüzeyi |
|
|
Pürtüklü yüzey | 82 | 61.7 |
Poliüretan kaplı | 51 | 38.3 |
Otolog yağ grefti | 4 | 3 |
Tablo 1: Ameliyat özellikleri
Hasta serimizde toplam 11 (% 8.2) hastada 12 komplikasyon gelişti. Üç hastada saptanan yara dehissansı (% 4.3) en sık rastlanan komplikasyondu. İki hastada (% 2.8) seroma gelişti.
Bir hastamızda (% 1.4) postoperatif birinci ayda areolada hissizlik gelişti. Masaj ile takip edilen hastada, bir buçuk yıl sonra şikayetlerin kaybolduğu izlendi.
Bir hastada postoperatif 5. Yılda meme implant ilişkili-anaplastik büyük hücreli lenfoma (BIA-ALCL) gelişti. İmplant eksplantasyonu ve en-blok kapsülektomi yapıldı. Patolojik değerlendirme sonucu lokalize hastalık olduğu belirlenen ve rezidüel tümör saptanmayan hasta medikal onkolog ile birlikte düzenli aralıklarla takip edildi. Hastanın takiplerinde rekürrens izlenmedi.
Bir hastada postoperatif 2. ayda double buble deformitesi saptandı. Postoperatif 1. yılda hasta tekrar operasyona alınarak sol memede eski imf seviyesinde skorlama yapılarak deformite düzeltildi.
Bir hastada ise ameliyat sonrası romatoid artrit semtomları gelişti ve meme implant ilişkili immünolojik hastalık (BIA-ID) tanısıyla tekrar ameliyat edildi. İmplant eksplantasyonu sonrası hastanın şikayetleri geriledi.
Toplam5 (% 7.2) hasta tekrar operasyona alındı.
Figür 1: 18 yaş kadın hasta, bilateral tip 3 tüberöz meme deformitesi ile başvurdu. Hastada konstrikte meme tabanı ve cilt zarfı, areolar herniasyon, imf yokluğu ve parankimal hipoplazi saptandı. Bilateral periareolar insizyon, radyal glandüler skorlama ve subfasyal 290 cc polytech marka anatomik implant (polytech replicon mxs) yerleştirilmesi ile deformite düzeltildi. Preoperatif (üstte) ve postoperatif 1. Yıl (altta) fotoğrafları gösterildi.
Tartışma
Geriye dönük yaptığımız incelemede meme büyütme yapılan 249 hastanın 69’unda (% 27.7) tüberöz meme deformitesi saptandı. Hafif deformiteye sahip hastalar gözden kaçmaktadır oysa prevalansı sanıldığının aksine sıktır.
Tüberöz meme deformitesi tedavisinde implant ile meme büyütme, otolog yağ grefti ve glandüler düzenlemeler gibi birçok yöntem tanımlanmıştır.
Bazı cerrahlar alt kutup konstriksiyonunu düzeltmek için glandüler düzenleme yöntemlerini kullandılar ancak sadece glandüler düzenlemeler ile çok az vakada yeterli hacim sağlanabilmektedir.
Vergara ve arkadaşları lipofilling ile tatmin edici cerrahi sonuçlar bildirdiler.
İmplant ile otolog yağ greftini karşılaştıran retrospektif bir çalışma, implant ile onarımın daha tatmin edici sonuçlar verdiğini bildirdi.
İmplant kullanılması yeterli meme hacminin sağlanması ve serbestlenen konstrikte bantların uzun dönemde korunması için gereklidir.
Şiddetli areolar herniasyon, imf seviyesinin yüksek olduğu olgularda periareolar insizyon tercih edilmelidir. Ancak vaka serimizde olduğu gibi imf seviyesinin normal olduğu hafif tüberöz memelerde (Tip 1) inframammaryan insizyon da güvenli bir şekilde kullanılabilir.
Vaka serimizde toplam 11 (% 15.9) hastada komplikasyon gelişti. Yara dehissansı (3 - %4.3 ) en sık görülen komplikasyondu. Subkütan diseksiyonun süperfisial fasyanın derininden yapılması, glandüler skorlamaların dikkatlice yapılması ve cilt fleplerinin ince bırakılmaması bu komplikasyonu önlemede oldukça önemlidir.
İki hastada (% 2.8) seroma gelişti. Seroma gelişen hastalar BIA-ALCL açısından USG eşliğinde aspirasyon sitolojisi yapılarak tarandı. Bir hastada BIA-ALCL tanısı koyuldu. Diğer hastada sitoloji negatif saptandı ve hasta tekrar ameliyata alınarak seroma boşaltıldı ve implant değiştirildi. Geç dönem seroma ile başvuran hastaların BIA-ALCL açısından taranmasını öneriyoruz.
Toplam 5 (% 7.2) hasta tekrar ameliyata alındı. Tekrar operasyona alınma sebeplerinin yara dehissansı, BIA-ALCL, double buble deformitesi, geç dönem seroma ve meme implant ilişkili immünolojik hastalık olduğu saptandı. Bir hastada iki aşamalı onarım yapıldı. İlk ameliyatta alt kutuptaki konstrikte meme z-plasti ve glandüler düzenlemeler ile serbestlendi. Yara dehissansı gelişmesi üzerine hasta postoperatif 4. ayda tekrar ameliyata alındı ve nekrotik dokuların debridmanı yapılarak skar revizyonu yapıldı. Hasta postoperatif ikinci yılda ameliyata alınarak implant yerleştirildi. Tek aşamalı ve iki aşamalı prosedürler arasında etkinlik açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır ancak tek aşamalı onarımda komplikasyon oranları daha yüksektir. Özellikle ciddi konstrikte memelerde cilt fleplerinin dolaşımı bozulabileceği için bu vakalarda doku genişletici ile iki aşamalı onarım yapılmasını öneriyoruz.
Meme implantı olan kadınlarda otoimmün hastalık gelişme riskinin arttığına dair yayınlar giderek artmaktadır. Bir hastamızda romatoid artrit gelişmesi üzerine implant çıkarıldı ve hastanın şikayetleri geriledi.
Anatomik pürtüklü implantlar alt kutup dolgunluğunu oluşturmada yuvarlak implantlara göre daha başarılıdır ancak malpozisyon riskleri vardır. Nitekim bir hastamızda postoperatif 2. ayda implant malpozisyonu gelişti.
Çalışmamızın kısıtlayıcı özellikleri arasında retrospektif bir çalışma olması ve kontrol grubunun olmaması sayılabilir.
Sonuç
Tüberöz meme deformitesi çeşitli klinik varyasyonlarla karşımıza çıkabilir ve özellikle hafif formları gözden kaçabilir. Bu nedenle meme büyütme istemiyle başvuran hastalarda tüberöz meme deformitesi olabileceği akılda tutulmalıdır. Hastalar preoperatif uygun şekilde değerlendirilmeli ve ameliyat tekniği hastaya göre seçilmelidir.
Anahtar kelimeler: Tüberöz meme, meme büyütme, konstrikte meme, implant
[1] Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrrahi Ana Bilim Dalı, 06500 Ankara, Türkiye