WE LEARN FROM MISTAKES: THE WASTE MANAGEMENT PROCESS


Creative Commons License

Kapısız A., Baş E., Uslu Z., Eren F.

19 th QPS'25 International Congress on Quality in Healthcare Accreditation and Patient Safety 2nd NPS'25 International Congress on Patient Safety in Nursing Services, Antalya, Turkey, 21 - 24 May 2025, vol.1, pp.35-36, (Summary Text)

  • Publication Type: Conference Paper / Summary Text
  • Volume: 1
  • City: Antalya
  • Country: Turkey
  • Page Numbers: pp.35-36
  • Gazi University Affiliated: Yes

Abstract

WE LEARN FROM MISTAKES: THE WASTE MANAGEMENT PROCESS Assit. Prof. Dr. Alparslan Kapısız, N.S. Elif Baş, M.D. Zakire Uslu, R.N. Fatma Eren Trabzon Fatih State Hospital, Trabzon, Turkey Introduction: Errors are individual actions or decisions that are inevitably made in all organizations, causing deviations from the target at an imperfect rate, thus endangering the achievement of the planned goal. In addition to the many negative emotions that errors create, they also include valuable processesthat provide natural learning when controlled and managed. Error management culture aimsto accept the error that occurs, share it transparently, detect and resolve it quickly, and contribute to organizational processes by utilizing errors. In addition, sharing and analyzing information contributes to the creation of effective improvement activities. Purpose: The purpose of our study is to address and evaluate the problems encountered in the waste management process within the scope of error management culture. Method: Negative user factors will be determined and examined in medical-hazardous waste types that are tracked on a unit basis and based on information systems. Findings: Most of the information systems used in hospitals providing health services are functional level information systems based on record processing. However, in orderto benefit from the collected data, information systemsshould be evaluated as management-strategic level information systems that include tactical or strategic decisions. In this context, in our study initiated as effective waste management, it was noticed that the system we used for data processing lacked a tracking system that could explain the deviations in the data. This situation remained incomplete due to the fact that it did not include the necessary analytical information during the presentation of the waste study, which wasthought to be done effectively, and explanation buttons were added to the tracking graphics and the changes were recorded simultaneously. On the other hand, the rates of ‘contaminated culture ’and ‘hemolyzed or clotted sample’, which also affected the increase in the amount of waste in the laboratory, attracted attention. It was determined that the contamination rates and hemolyzed or clotted sample collections were at high levels in urine and blood cultures sent from many units. The rates were reduced in every area by discussing the reasons with the stakeholders in the weekly meetings, making material changes, renewing the trainings with up-to-date information and making the feedbacks on a unit basis. In addition, vials containing paracetamol, which has a high impact on the amount of hazardous waste, have begun to be collected for use in ourstudy called ‘From Waste to Transformation’. The vials are cleaned with chlorine tablet solution and prepared as accessories. Since the collected vials were notspecified as types before the study, many vials of medication were collected and it was determined that there were problematic areas. Accordingly; antibiotic-active medications were withdrawn and applied without waiting for complete dilution, and the time required for the medication to dissolve was not waited. In addition, not all of the liquid medications could be ensured to flow from the set, and 5-10 ml of medication remained in the discarded paracetamol vials. The errors detected and the importance of medication errors were shared with the relevant employees, and the risks posed by dose loss for the patient were discussed. As a result, it was observed that the problem did not continue in the collected vials. Finally, it was determined that urine was collected from patients who were asked for a complete urine test and urine culture at the sample collection units with two separate sample containers. The two sample collection containers given to patients create confusion regarding which one should be given priority and cause collections that result in contamination. Sterile and vacuum sample cups were introduced to solve the relevantsituation. Thus, two samples can be studied with a single sample taken from patients, the contamination rate is reduced and the amount of medical waste is reduced with a single urine container per patient. Conclusion: The punishment-based application in the classical error approach only covers up errors and paves the way for the continuation of the problem. Work environments inherently contain the error factor. In this context, an error management culture that learns from errors and prevents their recurrence should be developed in organizations, and managers should adopt a system approach to errors.

HATALARDAN ÖĞRENİYORUZ: ATIK YÖNETİMİ SÜRECİ Dr. Öğr. Üyesi Alparslan Kapısız, Uzm. Hem. Elif BAŞ, Uzm. Dr. Zakire Uslu, Pol. Sor. Fatma Eren Trabzon Fatih Devlet Hastanesi, Trabzon, Türkiye

ÖZET Giriş: Hata, tüm organizasyonlarda kaçınılmaz olarak yapılan, hedeften kusurlu oranda sapmaya neden olan dolayısıyla planlanan amaca ulaşımı tehlikeye atan bireysel eylemler ya da kararlardır. Hatalar yarattığı birçok olumsuz duygunun yanı sıra, kontrolü ve yönetimi yapıldığında doğal öğrenmeyi sağlayan değerli süreçleri içerir. Hata yönetim kültürü; ortaya çıkan hatayı kabullenmeyi, şeffaf şekilde paylaşımını, tespiti ve çözümünde hızlı karar alma süreçlerini özetle hatadan yararlanarak örgütsel süreçlere katkı sağlamayı amaçlar. Bununla birlikte bilginin paylaşımı ve analizi, etkili iyileştirme faaliyetlerinin oluşturulmasına katkı sağlamaktadır. Amaç: Çalışmamızın amacı; atık yönetimisürecinde karşılaşılan sorunları hata yönetim kültürü kapsamında ele almak ve değerlendirmektir. Yöntem: Bilişim sistemleri temelinde ve birim bazlı takibi yapılan tıbbi- tehlikeli atık türlerinde kullanıcıya ait olumsuz faktörler belirlenerek irdelenecektir. Bulgular: Sağlık hizmeti veren hastanelerde kullanılan bilişim sistemlerinin bir çoğu kayıt işleme esasına dayalı işlevsel düzey bilgi sistemleri niteliğindedir. Oysa toplanan verilerden yararlanmak amacıyla bilgi sistemlerinin taktik veya stratejik kararlar içeren yönetim- stratejik düzey bilişim sistemleri olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu kapsamda etkin atık yönetimi olarak başlatılan çalışmamızda verilerin işlenmesine yönelik kullandığımız sistemde, verilerdeki sapmaların açıklanabildiği takip sisteminin eksikliği fark edilmiştir. Bu durum etkin yapıldığı düşünülen atık çalışmasının sunumu esnasında gereken analiz edici bilgileri içermemesi nedeniyle eksik kalmış ve takip grafiklerine açıklama butonları eklenmiş değişiklikler eş zamanlı olarak kayıt altına alınmıştır. Öte yandan laboratuvarda atık miktarını artırmaya da etki eden ‘kontamine kültür’, ‘hemolizli veya pıhtılı numune’ oranları dikkat çekmiştir. Birçok birimden gönderilen idrar ve kan kültürlerinde kontaminasyon oranları, hemolizli veya pıhtılı numune alımlarının yüksek düzeyde olduğu saptanmıştır. Haftalık yapılan toplantılarda paydaşlarla sebeplerin tartışılması, malzeme değişimi yapılması, eğitimlerin güncel bilgilerle yenilenmesi ve geri dönüşlerin birim bazlı yapılması ile oranlar her alanda azaltılmıştır. Bununla birlikte tehlikeli atık miktarına yüksek oranda etkisi olan parasetamol etken maddeli ilaç flakonları, ‘Atıktan Dönüşüme’ isimli çalışmamızda kullanılmak üzere biriktirilmeye başlanmıştır. Flakonlar klor tablet solüsyonu ile temizlenerek aksesuar olarak hazırlanmaktadır. Toplanan flakonlar çalışma öncesinde çeşit olarak belirtilmediğinden bir çok ilaç flakonu biriktirilmiş ve sorunlu alanlar olduğu saptanmıştır. Buna göre; antibiyotik etkili ilaçlar tam sulanması beklenmeden çekilmiş ve uygulanmış, ilacın erimesi için gereken süre beklenmemiştir. Ayrıca sıvı formda olan ilaçların tamamının setten akışı sağlanamamış, atılan parasetamol flakonlarının içinde 5-10 ml arasında ilaç dozu kalmıştır. Saptanan hatalar ve ilaç hatalarının önemi ilgili çalışanlarla paylaşılmış, doz kaybının hasta için oluşturduğu risklertartışılmıştır. Sonuç olarak toplanan flakonlarda sorunun devam etmediği gözlemlenmiştir. Son olarak numune alım birimlerinde tam idrar tetkiki ve idrar kültürü istemi yapılan hastalardan iki ayrı numune kabı ile idrar toplandığı belirlenmiştir. Hastalara verilen iki adet numune alım kabı, önceliğin hangisine verilmesi gerektiğiyle ilgili karmaşa yaratmakta ve kontamine sonuçlanan alımlara neden olmaktadır. İlgili durumun çözümü için steril ve vakumlu numune bardakları kullanıma sunulmuştur. Böylece hastalardan alınan tek bir numune ile iki örnek de çalışılabilmekte, kontaminasyon oranı düşürülmekte ve hasta başı tek idrar kabı ile tıbbi atık miktarı azaltılmaktadır. Sonuç: Klasik hata yaklaşımında yer alan cezalandırma temelli uygulama hataların sadece üstünü kapatarak sorunun sürekli devamına zemin hazırlamaktadır. Çalışma ortamları yapısı gereği hata faktörünü bünyesinde barındırma özelliği gösterir. Bu kapsamda; örgütlerde hatalardan ders çıkararak tekrarını önleyen hata yönetim kültürü geliştirilmeli ve yöneticiler hatalara sistem yaklaşımını benimsemelidir.