Akademik Veri Yönetim Sistemi
TPRECD 43. Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 10 - 14 Kasım 2021
Giriş: Kraniyal defektler enfeksiyon, travma veya kafa içi hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılan dekompresif kraniektomiden kaynaklanabilir. Aynı zamanda sosyal ve tıbbi problemlere yol açabilmektedirler. Kranioplasti, kraniyal defektleri olan hastalar için hastaların yaşam kalitesini iyileştirme ve serebrumun fonksiyonel olarak korunması prensiplerini içermelidir. Kranyum defektlerinin rekonstrüksiyonu için pek çok seçenek bulunmaktadır. Bunlardan deri, kas ve kaburgadan oluşan kimerik latissimus dorsi serbest flep, büyük karmaşık kraniyal defektleri başarıyla kapatabilir, iskelet desteği sağlayabilir, konturu düzeltebilir ve fonksiyonel sonucu önemli ölçüde iyileştirebilir.
Olgu: 47 yaş kadın hasta, beyin anevrizma rüptürü nedeniyle spontan subaraknoid kanamaya sekonder temporaparyetal bölgede tam kat kraniyektomiden sonra oluşan kemik defektin onarımı için preop 3 boyutlu tasarlanmış titanyum plak kullanıldı. Aspergillus enfeksiyonu nedeniyle plak 17 ay sonra çıkarıldı ve defekt 8 ve 10.kotları içeren kimerik lattissimus dorsi osteomyokutanöz fleple onarıldı. Alıcı damar olarak fasiyal arter ve komitan venleri kullanıldı. Alınan kaburgalar kemik defekt üzerine mini plak vidalarla sabitlendi. İntraop flebin dolaşımı SPY görüntüleme ile doğrulandı. Postop 40. günde kemik viabilitesi sintigrafi ile değerlendirildi. Hasta flep transferinden sonra oluşan kontur deformitesinin düzeltilmesi amacıyla 2 ay sonra yeni bir operasyon geçirdi. Bu operasyonda önceden latissimus dorsi ile beraber transfer edilmiş cilt adası perforatör üzerinden deri flebi gibi kaldırıldı ve desepitelize edilerek frontoparyetal bölgedeki çöküklük olan bölgeye çevrilerek yerleştirildi ve kontur deformitesi düzeltildi.
Tartışma: Kranyum defektlerinde her hasta için en uygun rekonstrüktif seçeneği bulmak için pek çok faktörün değerlendirilmesi gerekir. Çevre dokuda bozulma, etkilenen bölgede enfeksiyon öyküsü varlığı, defektin boyutu, daha önce geçirilmiş başarısız kranioplastiler, geçirilmiş radyoterapi öyküsü ve BOS sızıntısı varlığı özellikle ele alınmalıdır. Defekt yeterince küçükse deri greftleri, doku genişletme ve lokal veya bölgesel flepler gibi lokal rekonstrüktif seçenekler düşünülebilir. Kusur büyükse veya travma, osteoradyonekroz, enfeksiyon, ameliyat öncesi veya sonrası radyasyon, önceki lokal flep başarısızlığı veya kalıcı bir BOS sızıntısı nedeniyle çevre dokuda kayıp varsa serbest doku transferi düşünülebilir. Kranyum defektlerini değerlendiririken kemik komponentte yapısal destek eksikliği olması durumunda metal implantlar, alloplastik malzemeler (örneğin, polimetilmetakrilat, polietilen), otolog kemik greftleri ve yumuşak doku rekonstrüksiyonu sırasında veya gecikmeli bir şekilde yerleştirilebilinen allojenik kemik de dahil olmak üzere farklı kemik rekonstrüksiyon seçenekleri mevcuttur. Alloplastik materyallerin kullanımı otojen rekonstüksiyonlara göre %50 daha fazla hasta komplikasyonuna sahip olma eğilimindedir. Bu hastada kullanılan titanyum plaklar ise geniş bir kusuru örtme avantajına sahiptir ancak diğer alloplastik malzemelerden daha fazla enfeksiyona meyil oluştururlar. Eksik kemik desteği varlığında ışınlanmış, enfekte veya başka bir şekilde travmatize olmuş dokuda enfeksiyon olasılığını ve rekonstrüksiyonun başarısızlığını azaltmak için defektin onarımı vaskülarize kemik ile gerçekleştirilebilir.
Sonuç: Vaskülarize kemik fleplerinin avantajları arasında daha yüksek bir hayatta kalma oranı, daha hızlı osteosentez, daha az rezorpsiyon ve enfeksiyona karşı daha fazla direnç yer alır. Öte yandan vaskülarize kemik flepleri deneyimli bir ekip ve ek ameliyat süresi gerektirir. Torakodorsal pediküle dayalı cilt, kas ve kaburgadan oluşan latissimus dorsi kimerik serbest flep, büyük karmaşık kraniyal defektleri başarıyla kapatabilir, iskelet desteği sağlayabilir, konturu eski haline getirebilir. Aynı zamanda bu kompozit flep yapısal destek sağlar ve böylece potansiyel olarak dış basınçtan kaynaklanan negatif nörolojik sekelleri de önler ve benzer vakalarda bu fleple güvenli sonuçlar elde edilebilir.