Akademik Veri Yönetim Sistemi
HEPATOLOJİ, ENDER ANILIR,ZERRİN ÖNAL,DUYGU İBRİŞİM, Editör, Akademisyen Kitabevi, Ankara, ss.167-176, 2020
KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİ
VE GÜNCEL GELİŞMELER
15
GIRIŞ
2018 yılında yayınlanan en son WHO verilerine göre Türkiye’de karaciğer hastalığı ölümleri
toplam ölümlerin 6.173’ üne veya %1.52’ sine
ulaşmıştır. Yaşa dayalı ölüm hızı 100.000 kişi başına 7,84’ tür (1). Viral hepatitlere bağlı mortalite aşılama, yeni ilaçlar sayesinde düşerken son
yıllarda özellikle non alkolik yağlı karaciğer hastalığına (NAFLD) bağlı morbidite ve mortalite
giderek artmaktadır (2).
Karaciğer hastalığı sessizce gelişebilir; hiçbir
belirti veya semptom olmadan karaciğer yetmezliği veya portal hipertansiyon komplikasyonları
gelişebilir. Bu terminal evrede serum aminotransferaz seviyeleri normal iken sentez fonksiyonunu gösteren bilirubin, albümin, uluslararası
normalleştirilmiş oranı (INR) ve trombosit sayısı
bozulmuş olabilir. Serum aminotransferaz seviyeleri karaciğer sirozunun ciddiyeti ile korelasyon göstermez (3).
Karaciğer fonksiyon testleri hem primer tarama olarak hem de statin gibi verilen ilaçların yan
etkilerinin monitorizasyonu için kullanılmaktadır (4).
KARACIĞER FONKSIYONLARI
NELERDIR?
Karaciğer, detoksifikasyon ve metabolizmada önemli bir rol oynayan değişik fonksiyonel
yapılardan oluşmuş çok yönlü hayati bir vücut
organıdır. Karaciğer fonksiyonel olarak kompleks bir organ olması nedeniyle, detoksifikasyon,
depolama, sekresyon, sindirim, sentez, atılım,
eritropoez, homeostaz ve metabolik fonksiyonlar
gibi çeşitli fonksiyonlarda hayati biyokimyasal rol
oynar (5).
KARACIĞER FONKSIYON TESTLERI
Karaciğer çeşitli işlevler yerine getirdiğinden,
karaciğerin fonksiyonunun tam olarak tahmin
edilmesini sağlamak için tek bir test yeterli değildir. Karaciğerin birçok fonksiyonunu değerlendirmek için çeşitli biyokimyasal testler kullanılır. Bu testlere topluca “karaciğer fonksiyon
testleri” (KCFT) denir. KCFT, insanları karaciğer
hastalığının varlığı açısından taramak, altta yatan
neden, hastalığın şiddeti, prognozu ve tedavinin
etkinliğini takip etmek için kullanılır (6).
Hepatoloji 168
Karaciğer Fonksiyon Testlerinin Sınıflandırılması:
• Karaciğerin detoksifikasyon ve atılım fonksiyonlarına dayanan testler
• Karaciğerin biyosentetik fonksiyonu hakkında bilgi veren testler
• Pıhtılaşma faktörleri
• Diğer tanı testleri (7)
KARACIĞERIN DETOKSIFIKASYON
VE ATILIM FONKSIYONLARINA
DAYANAN TESTLER
Serum Bilirubin
Bilirubin, retiküloendotelyal sistemde (RES)
eritrositlerin yıkımı sonucunda oluşan hem’in
yıkılması ile meydana gelir. Konjuge bilirubin
(bağlı, direkt bilirubin) ve unkonjuge bilirubin
(serbest, indirekt bilirubin) olmak üzere iki şekilde bulunur (8,9). Ankonjuge bilirubin suda
çözünmez, bu nedenle idrarla atılmaz (10). Ankonjuge bilirubin, plazma albümine bağlanarak
karaciğere taşınır ve burada bilirubini suda çözünür hale getiren ve böylece safra içine atılımını
sağlayan UDP-glukuroniltransferaz enzimi ile
konjuge edilir ve konjuge bilirubine dönüştürülür. Daha sonra sırasıyla safra ve bağırsağa salgılanır (6,8,10). Konjuge bilirubin suda çözünür
ve bu nedenle böbrek tarafından atılabilir (7).
Konjuge bilirubin barsakta daha fazla metabolize
olması için safra ile birlikte barsağa girer. Barsakta, konjuge bilirubin, ß-glukuronidaz enzimi ile
ankonjuge bilirubine hidroliz olur (8). Bilirubin
barsak florasının etkisi ile renksiz bileşikler olan,
ürobilinojen ve sterkobilinojene indirgenir. Daha
sonra bu renksiz bileşikler oksitlenerek sırasıyla
idrar ve dışkıya normal renk veren ürobilin ve
sterkobiline dönüşürler. Ürobilinojenin yaklaşık
%20’ si emilerek portal dolaşım yoluyla karaciğere döner ve safra ile birlikte barsağa salgılanır.
Ürobilinojenin bir bölümü ise sistemik dolaşıma
geçer ve idrarla atılır (5,11).
Hem hepatoselüler hasarda hem de kolestatik
karaciğer hastalıklarına bağlı olarak bilirubin artışı görülür. Burada önem kazanan hangi tür bilirubinin yükselmiş olduğudur (12). Konjuge olmayan hiperbilirübinemi genellikle hemoliz veya
bozulmuş konjugasyondan kaynaklanır. Konjuge
hiperbilirübinemi ise tipik olarak parankimal
karaciğer hastalığına veya safra sisteminin tıkanmasına bağlıdır. Yenidoğan döneminde, konjuge
olmayan total bilirubinde fizyolojik bir artış olabilir. Bu tablo, uzun süreli ise patolojik olabilir.
Ankonjuge bilurubin yüksekliğinin en yaygın nedeni, kalıtsal bir metabolik hastalık olan ve glukuroniltransferaz enziminin aktivitesinin azalması ile konjügasyonun bozulmasına yol açan
Gilbert sendromu’dur (9).
İdrar Bilirubin
Konjuge olmayan bilirubin serum albümine
bağlanır ve glomerulus tarafından filtrelenmez ve
bu nedenle idrarda bulunmaz (7,13). Genellikle
sağlıklı bireylerin idrarında bilirubin bulunmadığı varsayılır. İdrarda yüksek bilirubin seviyelerinin tespit edildiği duruma bilirubinüri denir.
İdrarda bulunan bilirubin konjuge bilirubindir.
Bilirubinüri varlığı karaciğer hastalığının varlığına işaret eder (5,7).
Kan Amonyak
Aminoasitlerin deaminasyon reaksiyonu ile
açığa çıkan amonyak, toksik bir maddedir (5,15).
Amonyak vücutta normal protein metabolizması sırasında ve özellikle kolonda bulunan bağırsak bakterileri tarafından üretilir. Bu amonyağın
çoğu daha sonra bağırsaklar tarafından emilir,
portal venle karaciğere gelir ve karaciğerde tekrar üreye çevrilir (5,7). Karaciğer yetmezliği durumunda amonyak birikir ve sistemik dolaşıma
girer. Hiperamonyemi, hepatik ensefalopatiye yol
açan nöronal disfonksiyonla sonuçlanır (14).
HEPATOSELÜLER HASARI GÖSTEREN
ENZIMLER
Aminotransferazlar (transaminazlar) karaciğer hücresi hasarının hassas göstergeleridir.
Bunlar aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin
Karaciğer Fonksiyon Testleri ve Güncel Gelişmeler 169
aminotransferaz (ALT) dır. En çok hepatit gibi
akut hepatosellüler hastalıkları tanımada yardımcı olur (7).
Aminotransferazlar
AST ve ALT hepatoselüler hasar sonucu kana
salınan enzimlerdir. ALT, alaninin amino grubunun α-ketoglutarata transferini katalizleyerek pirüvat ve glutamat oluşmasını sağlayan enzimdir.
AST ise glutamatın amino grubunun okzaloasetata transferini katalizleyerek aspartat ve α-ketoglutarat oluşumunu sağlar. AST, hepatositlerin mitokondrilerinde ve sitozolünde bulunurken, ALT
sitozolik bir enzimdir (13). Her iki enzimde birçok
farklı doku tipinde bulunur. Ancak ALT hepatik
olmayan dokularda düşük konsantrasyonlarda
bulunduğundan ve karaciğere bağlı olmayan yükselmeler nadir olduğu için karaciğere özgü olarak
kabul edilir. Ancak AST, iskelet, kalp ve düz kasta bol miktarda bulunur ve bu nedenle miyokard
enfarktüsü veya miyozitli hastalarda da yükselebilir (9). Hepatoselüler hasar ve hücre ölümü, bu
enzimlerin dolaşımda salınması için tetikleyicidir
(10). Aminotransferazlar, geçirgenliğin artmasına
neden olan karaciğer hücre membranında hasar
olduğunda daha fazla miktarda kana salınırlar.
Aminotransferazların salınması için karaciğer
hücresi nekrozu gerekli değildir ve karaciğer hücresi hasarının derecesi ile aminotransferazların
seviyesi arasında zayıf bir korelasyon vardır. Bu
nedenle, akut hepatoselüler bozukluklarda aminotransferazların mutlak yükselmesi prognostik
bir öneme sahip değildir (7). Fakat yapılan seri
ölçümler, prognoz hakkında bilgi verir (16).
Aminotransferazlar safraya az miktarda geçebilir, idrarla atılmazlar. Eliminasyonu, retiküloendotelyal sistemde gerçekleşir, AST ‘nin yarılanma ömrü 17±5 saat, ALT ‘nin yarılanma ömrü
ise 47±10 saattir (17).
KOLESTAZI GÖSTEREN ENZIMLER:
Genelllikle kolestazda üç enzimin aktivitesi
(Alkalen fosfataz (ALP), Gama glutamil transpeptidaz (GGT), 5’ Nükleotidaz) artar. ALP ve
5’ nükleotidaz hepatositlerin safra kanaliküler
membranında veya yakınında bulunurken, GGT
endoplazmik retikulumda ve safra kanalı epitel
hücrelerinde bulunur (7).
Alkalen fosfataz (ALP)
ALP, çoğunlukla karaciğerde eksprese edilen,
karaciğer hastalığının nonspesifik bir belirleyicisidir. ALP, ayrıca kemik, barsak ve plasentada
da bulunur (18). Patolojik olarak artan düzeyler
esas olarak kemik hastalığı ve kolestatik karaciğer
hastalıklarında ve ilaca bağlı kolestazda görülür
(9). Karbonhidrat kısımlarında farklılık gösteren
altı ALP izoenzim formu tanımlanmıştır. ALP 1
baskın olarak karaciğer izoenzimidir, ALP 2 ise
baskın olarak kemik izoenzimidir (5). ALP yüksekliği olan bir hastada karaciğer kaynaklı olup
olmadığını anlamanın en kolay yolu beraberinde GGT eşlik edip etmediğine bakmaktır. Buna
rağmen izole ALP yüksekliklerinde nedeni tespit
etmek için izoenzim düzey tespiti de faydalı olacaktır. Gebelikte 1.5 kata kadar fizyolojik bir ALP
yüksekliği beklenir. Benzer bir şekilde çocuklarda ve 50 yaş üstü özellikle kadınlarda artmış
kemik turnoverine bağlı olarak ALP düzeyleri
artmıştır (28).
Gama glutamil transpeptidaz (GGT)
GGT, çeşitli dokuların epitel hücrelerinde bulunur. Karaciğerde bol miktarda bulunur ve aynı
zamanda böbrek, barsak, prostat ve pankreasta
bulunur, ancak kemikte bulunmaz (9,19). Hepatobiliyer hastalıklara karşı duyarlı bir test olmasına rağmen, yararlılığı özgüllük eksikliği ile sınırlıdır. Pankreatik hastalık, miyokard enfarktüsü,
böbrek yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diyabet ve alkolizmde yükselmiş düzeylerde görülebilir (10).
5’ Nükleotidaz
Memeli hücrelerinde, 5’ nükleotidaz ağırlıklı
olarak plazma zarında bulunur ve en önemli rolü
hücre dışı nükleotitlerin, hücreye kolayca girebilen ilgili nükleozide dönüştürülmesidir. Sonuç
Hepatoloji 170
olarak, enzim nükleotitlerin metabolizmasında
önemli bir rol oynar (20).
5’-nükleotidaz; karaciğer, barsak, beyin, kalp,
kan damarları ve pankreasta bulunur, ancak kana
sadece hepatobiliyer dokudan salınır (21).
KARACIĞERIN BIYOSENTETIK
FONKSIYONU HAKKINDA BILGI
VEREN TESTLER
Serum Albumin
Serum albümini sadece hepatositler tarafından sentezlenir. Biyolojik yarılanma ömrü yaklaşık 20 gündür. Bu nedenle, serum albümini akut
veya hafif hepatik disfonksiyonun iyi bir göstergesi değildir. Viral hepatit, ilaca bağlı hepatoksisite
ve tıkanma sarılığı gibi akut karaciğer koşullarında serum albüminde sadece minimal değişiklikler görülür. Ancak kronik karaciğer hastalığında
ve sirozda hepatik sentez fonksiyonunu gösteren
önemli bir parametredir. Hipoalbuminemi, siroz
gibi kronik karaciğer bozukluklarında daha yaygındır ve genellikle ciddi karaciğer hasarını ve
azalmış albümin sentezini yansıtır (7,22).
Albümin sadece karaciğer tarafından üretildiğinden, serum albümin konsantrasyonu genellikle karaciğerin sentetik fonksiyonunun bir
belirteci olarak kabul edilir. Ancak, ölçülen albümin konsantrasyonlarının karaciğer hastalığının
bir göstergesi olarak yorumlanması her zaman
uygun değildir. Sepsis, sistemik inflamatuar bozukluklar, nefrotik sendrom, malabsorpsiyon ve
gastrointestinal protein kaybı gibi birçok klinik
durumda albümin konsantrasyonları azalır (9).
Serum Globulin
Serum globulinler, B lenfositleri tarafından
üretilen immünoglobulinler ve öncelikle hepatositlerde üretilen α ve β globulinlerden oluşan bir
grup proteindir. Globulinlerin spesifik izotiplerinin konsantrasyonundaki artışlar, bazı kronik
karaciğer hastalıklarının tanınmasında genellikle
yardımcı olur. IgM düzeylerindeki artışlar primer
biliyer sirozda sık görülürken, IgA düzeylerindeki artışlar alkolik karaciğer hastalığında görülür.
Kronik aktif hepatitte ise serum IgG en fazla artış
eğilimindedir (7,23).
PIHTILAŞMA FAKTÖRLERI
Protrombin Zamanı (PT)
Vasküler endoteliyal hücreler tarafından üretilen faktör 8 hariç, kan pıhtılaşma faktörleri sadece hepatositlerde yapılır. Serum yarı ömürleri
albüminden çok daha kısadır. Faktör 7 için 6 saat
ile fibrinojen için 5 gün arasında değişmektedir.
Yarı ömürlerinin kısa olması nedeniyle, pıhtılaşma faktörlerinin ölçümü, hepatik sentetik fonksiyonun en iyi akut ölçüsüdür ve akut parankimal
karaciğer hastalığının hem tanı hem de prognozunun değerlendirilmesine yardımcı olur (7).
Önemli derecede karaciğer hasarı varsa (genellikle sentetik fonksiyonun >%70’ inde kayıp), bu
PT uzaması ile teyit edildiği gibi pıhtılaşma faktörü üretiminde ve daha sonra koagülopatide bir
azalmaya neden olur (9).
Protrombin zamanının uzaması, sadece karaciğer hastalıklarına özgü bir parametre değildir.
Protrombin zamanının uzaması, akut veya kronik karaciğer fonksiyon bozukluğunu gösterebilir. Ayrıca yağ malabsorpsiyonu ve kronik kolestazda görüldüğü gibi K vitamini eksikliğinden de
kaynaklanabilir (9).
ÖYKÜ VE FIZIK MUAYENE
Yüksek karaciğer testi olan hastanın klinik değerlendirmesi ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene
ile başlamalıdır.
1. Öykü, altta yatan karaciğer için risk faktörlerini içermelidir. Kronik hastalık, ilişkili tıbbi
durumlar, alkol kullanımı ve reçetesiz kullanılanlar da dahil olmak üzere ilaçların kullanımı ve bitkisel takviyeler sorgulanmalıdır.
2. Fizik muayene kronik karaciğer hastalığına
ait bulgular ya da spesifik karaciğer hastalığına ait bulgular yönünden detaylı bir inceleme
içermelidir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri ve Güncel Gelişmeler 171
LABORATUVAR
Hangi laboratuvar testlerini istemek gerekir
ve bunları yaparken nelere dikkat etmek gerekir?
(24-27)
1. Potansiyel karaciğer hasarını göstermek için
başlangıç testleri; Bilirubin, albumin, ALT, AST,
ALP, GGT, tam kan sayımı ve INR içermelidir.
2. Anormal sonuçlar eski sonuçlarla kıyaslanmalı, medikal öyküsü sorgulanmalı ve mevcut
klinik durumu ile ilişkisi tespit edilmelidir.
3. Klinik önemine göre hangi testler bozuk çıkıyorsa o yönde testler genişletilmelidir.
4. Erişkin bir hasta başlangıç testlerinin yanına
batın ultrasonografisi, hepatit B yüzey antijeni
(HBsAg), hepatit C antikoru (Anti HCV- eğer
pozitif ise HCV-RNA), anti mitokondrial antikor
(AMA), anti-smooth muscle antikor (ASMA) ,
antinükleer antikor (ANA), serum immunglobulinler, serum ferritin düzeyi ve serum transferin saturasyonu standart olarak istenmelidir.
5. Çocuklarda ek testler olarak ferritin ve transferin saturasyonu endike değilken, standart
testlere ek olarak anti- liver kidney mikrozomal antikor (anti LKM), çölyak antikorları
istenmelidir. Alfa 1 antitripsin seviyesi ve 3
yaş üstünde seruloplazmin seviyesi istenmeli,
ilgili anomaliler varsa metabolik hastalıklar
uzmanınca değerlendirilmelidir.
6. Non alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD)
şüphesi bulunan hastalar risk derecelendirilmesi için NAFLD fibrozis skorları hesaplanmalı fibroscan ve elastografi gibi görüntüleme
yöntemleriyle karaciğer sertliği ölçülmelidir.
7. Alkol ilişkili karaciğer hasarı, hastanın alkol kullanım alışkanlığını değerlendiren AUDIT (alcohol use disorder identification test) skoru hesaplanarak bu skor 19 ve üzeri ise düşünülmelidir.
Normal karaciğer fonksiyon testleri
gerçekte nedir?
1. Yapılan prospektif popülasyon bazlı ve herhangi bir karaciğer risk faktörü bulunmayan
kişilerde ki çalışmalarda ALT değeri erkekler
için 29-33 IU/l, kadınlar için 19-25 IU/l ‘dır
ve bunun üstü hekimler tarafından değerlendirilmeye alınmalıdır (28,29).
2. Normalin üst sınırının üzerinde olan AST
veya ALT seviyeleri artmış karaciğer ilişkili
mortalite ile doğrudan bağlantılıdır (30).
3. Vücut kitle indeksi ile ALT seviyeleri arasında
doğrusal bir ilişki mevcuttur (31-33).
4. Normal ALT seviyeleri kronik karaciğer hastalığını dışlamaz. AST/ALT oranının >1 olması ise kronik karaciğer hastalığı (fibroz-siroz) için değerli bir bulgudur (28).
5. ALT seviyeleri erkeklerde kadınlara göre daha
yüksektir (34,35).
6. AST ve ALT seviylerinin üst sınırı farklı laboratuvarda değişkenlik gösterebilir. Ama viral hepatit, NAFLD, alkolik karaciğer hasarı ve toksik
hepatit izleminde popülasyon bazlı prospektif
verilerin üst sınırı kabul edilmelidir (29).
7. Alkalen fosfotaz ve bilirubin seviyeleri için
lokal laboratuvar üst sınır değerleri kullanılabilir (28).
HASTAYA YAKLAŞIM
Hangi hastalara karaciğer testleri
bakalım? (Şekil 1)
1. Kronik karaciğer hastalığı yavaş ve sinsice ilerler ve hastaların çoğu son dönem karaciğer hastası oluncaya kadar atlanırlar. Otoimmun hepatit hastalarının %75’inde belirtiler halsizlik,
bulantı ve iştahsızlık gibi non spesifik semptomlar olabilir. Bu sebeple non spesifik halsizlik, iştahsızlık gibi semptomları olan hastalara
mutlaka karaciğer tesleri istenmelidir (36).
2. Kronik karaciğer hastalığının bulguları olan
asit, spider nevi, hepatosplenomegali gibi bulgular varsa INR ile beraber karaciğer testleri
istenmelidir.
3. Karaciğer hastalığı geliştirme riski yüksek
olanlar. Örneğin kaşıntı ile beraber olması primer biliyer kolanjiti düşündürmelidir.
İnflamatuar bağırsak hastalarında kolestatik
paternde yükseklik olması otoimmun koles-
Hepatoloji 172
tatik hastalıklardan özellikle primer sklerozan
kolanjiiti düşündürmelidir. Bu tipte bir yükseklik varsa mutlaka Manyetik Rezonans görüntüleme (MRI) yapılmalıdır (37,38).
4. Karaciğere toksik ilaçlar kullananlarının takibinde istenmelidir. En çok ilişkili ilaçlar karbamazepin, metildopa, minosiklin, makrolid
antibiyotikler, statinler, nitrofurantoin, sulfanomidler, terbinafin, klorpromazin, metotreksattır (3,25).
5. Aile öyküsünde Wilson, hemakromatozis gibi
genetik hastalıklar bulunması ya da ailede alkol bağımlığının bulunması gibi durumlarda
karaciğer testleri istenmelidir (39-41).
6. Viral hepatitler çoğunlukla asemptomatiktir.
Viral hepatit için yüksek prevelanslı ülkelerde
bulunanlara ya da bu ülkelerden gelenlere, damardan uyuşturucu kullananlara, mahkumlara karaciğer testleriyle beraber viral seroloji
testleri istenmelidir (42).
7. Obezite ve tip 2 diyabetes mellitusu bulunanlara NAFLD araştırılması için karaciğer testleri istenmelidir (43,44).
Karaciğer test yükseklik paternleri nelerdir? (46)
1. Hepatoselüler hasar AST ve ALT seviyelerinin
ALP ye göre daha fazla artmasıdır.
2. Kolestatik hasar ALP seviyesinin AST ve ALT
ye göre daha fazla artmasıdır.
3. Mikst paternde hem ALP hem AST-ALT yüksekliği beraberdir.
4. İzole bilirubin yüksekliği için serum ALP ve
AST/ALT seviyeleri normal olmalıdır.
5. R oranı (ALT/serum ALT üst limiti) / (ALP/
ALP üst limiti) >5 ise hasar hepatoselüler, <2
ise kolestatik, 2-5 arasında ise mikst patern
düşünülmelidir (45) .
Şekil 1. Bu şekilde anormal karaciğer testlerine verilecek ilk testler anlatılmaktadır. Sarı kutular ilgili klinik duruma
göre başlangıç yaklaşımını anlatmaktadır. Sentez fonksiyonlarındaki bozukluk ya da maligniteyi düşündürür
bulgular varsa hasta acil olarak sevk edilmelidir (kırmızı mor çizgili kutu). Klinik öyküye uygun karaciğer testleri
paternine göre hiyerarşi içerisinde istenmelidir. ALP (alkalen fosfotaz), ALT (alanine aminotransferaz), AST (aspartat
aminotransferaz) BMI (vücut kitle indeksi), FBC (tam kan sayımı), GGT (γ-glutamil transferaz), INR (international
normalised ratio), LDH (laktat dehidrogenaz), NAFLD (non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı), T2DM (type 2 diabetes
mellitus), USS (ultrasonografik inceleme) (9).
Karaciğer Fonksiyon Testleri ve Güncel Gelişmeler 173
Karaciğerin spesifik hastalıklarına
göre test istenmesi
1. Anti HCV pozitif olan hastalara HCV-RNA
nükleik asit incelemesi istenmelidir. Hepatit
C için riskli kişiler intranazal veya intravenöz
ilaç kullanıcıları, dövme yaptıranlar, piercing
taktıranlar, kan transfüzyonu yapılanlar, yüksek riskli cinsel ilişkide bulunanlardır (47).
2. Hepatit B için başlangıç testi HBsAg olmalıdır.
Akut hepatit B için HBsAg yanında Anti -HBc
IgM ve IgG istenmelidir. Yüksek riskli kişiler;
endemik ya da hiperendemik bölgelerden gelen insanlar, homoseksüel ilişkide bulunanlar,
intravenöz ilaç bağımlıları, diyaliz hastaları,
HIV enfekte hastalar, gebeler, HBV pozitif kişilerle aynı evde yaşayanlardır (48,49).
3. Akut hepatit ile prezente olanlarda fekal-oral bulaş öyküsü bulunanlarda Hepatit A için
HAV IgM istenmelidir. Endemik alanlardan
gelip hepatit A, B, C için testleri negatif olanlara hepatit E için HEV IgM istenmelidir (50).
4. Akut hepatit ile prezente olan vakalarda hepatotropik viral nedenler dışlandıktan sonra
herpes simpleks virüs (HSV), Ebstein- Barr
virüs (EBV), Cytomegalovirüs (CMV) gibi
non- hepatotropik viral sebeplere yönelik antikor testleri istenmelidir (50).
5. Vücut kitle indeksi artmış kişilerde metabolik
sendrom komponentleri (Diyabetes mellitus,
hiperlipidemi, hipertansiyon vb.) bulunanlara
ALT yüksek çıkması halinde NAFLD taraması için ultrasonografi istenmelidir (42,51).
6. Haftalık olarak kadınlarda 140g, erkekler için
210g alkol tüketip AST>ALT olanlar alkolik
karaciğer hastalığı için yüksek riskli kabul
edilip alkol kesilmesi önerilmelidir (51,52).
7. Akut hepatit ile prezente olan bütün hastalardan herediter hemokramotozis için serum
demir, transferrin saturasyonu, ferritin testleri istenmelidir. Transferrin saturasyonu %45
üzeri olan ve beraberinde ferritin seviyeleri
artmış kişilerde herediter hemokramatozis
açısından HFE gen mutasyon analizi yapılmalıdır (53,54).
8. AST ve ALT seviyeleri yüksek olup başka otoimmun hastalığı bulunan kişiler otoimmun
karaciğer hastalığı açısından ANA, ASMA,
IgG seviyeleri istenmelidir (55).
9. Persistan AST, ALT yüksekliği olup 55 yaşından küçük olanlar Wilson hastalığı açısından
serum seruloplazmin seviyesi ile doğrulama
testi olarak 24 saatlik idrarda bakır seviyeleri
ile Kayser-Fleischer halkası için göz muayenesi istenmelidir (54,56).
10.Persistan AST, ALT yüksekliği bulunanlarda alfa 1 antitripsin fenotipi olanlarda alfa 1
antitripsin eksikliği için tarama yapılmalıdır
(57,58).
11.İlaç ilişkili karaciğer hasarı açısından hastalar
reçetesiz ilaç kullanımı, tamamlayıcı gıda ve
bitkisel takviye edici ilaç vb. ürün kullanımı
dikkatle sorgulanmalıdır (45).
12.Tanı konulamayan ya da çoklu olasılıkların
bulunması durumunda karaciğer biyopsisi
yapılması gerekebilir.
13.ALP yüksekliği olanlar GGT testi ile karaciğer kaynaklı olduğu doğrulanmalıdır. ALP ve
GGT yüksekliği bulunanlara ultrasonografik
inceleme yapılmalıdır.
14.Alkalen fosfataz yükseliği olanlar beraberinde bilirubin yüksekliği olup olmamasından
bağımsız olarak primer biliyer kolanjit açısından anti mitokondrial antikor (AMA) istenmelidir (59).
15.Alkalen fosfataz yükseliği olanlar beraberinde
bilirubin yüksekliği olup olmamasından bağımsız olarak primer sklerozan kolanjit veya
IgG4 ilişkili hastalık açısından MR kolanjiografi ya da ERCP istenmelidir (60).
16.İzole GGT yükseklikleri alkol tüketimi ya
da bazı toksik ilaç kullanımları ile ilişkilidir.
Asemptomatik hastalara ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur (61).
17.İzole bilirubin yükseklikleri ya direkt bilirubin
ya da indirekt bilirubin ağırlıklıdır. İndirekt
bilirubin yüksekliği bulunanlara beraberinde
hemoglobin, haptoglobin, retikülosit sayımı
Hepatoloji 174
istenerek hemoliz dışlandıktan sonra karaciğer kaynaklı nedenler olarak ilaç kullanımı
(rifampisin gibi) Gilbert sendromu, Crigler
-Najjar sendromu düşünülmelidir. ALP ve
GGT yüksekliğinin eşlik etmediği direkt bilirubin yüksekliklerinde kalıtsal Dubin-Johnson sendromu ve Rotor sendromu ön planda
düşünülmelidir (61,62).
18.Karaciğer dışı aminotransferaz yükseklikleri
ilgili klinik durumlarda beklenir (63). Bunlar;
• Miyokard enfarktüsü
• Kas hastalıkları (herediter olanları distrofiler,metabolik hastalıklar edinsel olanlar
ise miyozitler, rabdomyoliz, kramplardır)
(rabdomyoliz durumlarında AST>ALTx3)
• Hipo ve hipertiroidizm
• Addison hastalığı
• Çölyak hastalığı
• İnflamatuar bağırsak hastalıkları
• Konjestif kalp yetmezliği
• Sıcak çarpması
• Malign hipertermi
• Ağır fiziksel egzersiz
19.İskemik hepatopati/hepatit durumlarında
AST seviyeleri ALT’den önce 5000U/L seviyelere ulaşır. Laktat dehidrogenaz (LDH)
seviyeleri aşırı yükselmiştir. ALT/LDH oranı<1 olması tipiktir. AST’nin önce pik yapması kendine has intralobüler distrubisyona
uğraması sebebiyledir. Hipoksiye bağlı zon 3
hasarı oluşur. Hastaların %80’ inde bilirubin
seviyeleri 34 mg/dL altındadır (64,65).
20.ALT ve AST 15 kattan fazla yükselmesi ciddi
yükseklik anlamını taşır ve olasılıkları azaltmaktadır. Akut viral hepatitler, iskemik hepatit, septik şok, Budd-Chiari sendromu veya
hepatik arter obstruksiyonu gibi vasküler hastalıklar, toksik-ilaç ilişkili karaciğer hasarı,
otoimmun hepatit, akut biliyer kolanjit, karaciğerin kanser tarafından diffüz infiltrasyonu,
karaciğer cerrahisi/travması, veno-okluzif
hastalık, HELLP sendromu, Wilson hastalığı
sebepler akla gelmelidir (66).