Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 45. Ulusal Kurultayı, Ankara, Türkiye, 28 Ekim - 01 Kasım 2023, ss.132-133
Farklı Amaçlarla Kullanılan Negatif Basınçlı Yara Tedavisi: Son Bir Yıl İçindeki 80 Hastanın Değerlendirilmesi
Giriş: Vakum destekli kapatma (VAC) olarak da adlandırılan Negatif basınçlı yara tedavisi (NBYT), plastik cerrahi kliniklerinde son yıllarda özellikle kronik yara iyileşmesinde inovatif bir metot olarak kullanılmaktadır. NBYT’nin etki mekanizmalarının anlaşılması ve yapılan klinik çalışmalar sonucu kullanım endikasyonları çeşitlenmiştir. Günümüzde diyabetik yaralar, basınç ülserleri, venöz ülserler gibi kronik yaralarda, greft immobilizasyonunda, insizyon üzerinde, fasyotomi bölgesinde, flep distalinde NBYT çeşitli amaçlarla kullanılmaktadır. Birçok farklı endikasyonda güvenli olarak kullanılan NBYT’nin literatürde bazı komplikasyonları belirtilmektedir. Hemodinamik instabilite ve toksik şok sendromu gibi majör komplikasyonlar daha nadir bildirilmekle birlikte ağrı, kanama, sağlam cildin tahriş olması, sünger retansiyonu gibi minör komplikasyonlar daha sık görülmektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda NBYT’nin bazı kesin kontrendikasyonları ortaya konmuştur. Malignite ve özellikle vasküler greft ve anastomoz içeren ekspoze kan damarları üzerinde NBYT kullanımı için kesin kontrendike olarak belirtilmektedir. Biz de bu çalışmada kendi klinik pratiğimizdeki NBYT tecrübelerimizi inceledik. Hastalar ve Yöntem: Temmuz 2022 ile Temmuz 2023 arasında kliniğimizdeki tedavi sürecinde NBYT kullanılan 115 hasta retrospektif olarak incelendi. Tedaviyi yarıda bırakmak, beş günden az NBYT uygulanmış olmak, yeterli dokümantasyonun olmaması dışlama kriterleri olarak belirlendi. Sonuçta 80 hasta çalışmaya dahil edildi. Uygulama Yöntemi: Akut ve kronik yaralarda uygulama öncesi cerrah tarafından yaranın uygun debridman ve hemostazı yapıldıktan sonra yapılan nbyt cihazı aralıklı modda -120 mmHg (5 dk açık - 2 dk kapalı) negatif basınca ayarlandı. Greft immobilizasyonu amacıyla ve insizyon üzerine uyguladığımız NBYT’de de devamlı mod -80 mmHg negatif basınçta kullanıldı. NBYT sonlandırma kriteri olarak kronik yara endikasyonunda yeterli granülasyon dokusu oluşturması baz alındı. Fasyotomi bölgesine yapılan NBYT ekstremite dolaşımı düzelip definitif cerrahiye hazır hale gelince sonlandırıldı. Greft immobilizasyonu için kullandığımız vakalarda 5. gün NBYT sonlandırılıp, geleneksel nemli yara pansumanına geçildi. İnsizyon üzeri NBYT vakalarında ise postoperatif 7. güne kadar uygulandı. Diğer endikasyonlarda ise NBYT pansumanları 72 saat aralıklarla değiştirildi. Bulgular: Çalışmaya katılan 80 hastanın yaş ortalaması 43.6(7-80) yaş olarak tespit edildi. Hastaların %53.7’si kadın, %.46.3’ü erkekti. Hastaların %50’sinin sistemik hastalığa sahip olduğu ve %58’in sigara kullandığı saptandı. NBYT kullanılma endikasyonlarına bakıldığında (Tablo 1), NBYT’nin en sık kronik yara yönetiminde (%77.5) kullanıldığı görüldü. Bunu sırasıyla fasyotomi(%10), greft immobilizasyonu (%7.5), flep distali (%2.5) ve insizyon üzeri (%2.5) VAC uygulaması izlemektedir. Hastaların sahip olduğu yaraların etiyoloji incelendiğinde, yaraların en sık nedeninin travma (%31.4) olduğu görüldü. Diğer sık sebeplerin basınç yaraları (%24.2) ve diyabetik yaralar (%20) olduğu görüldü. Ortalama NBYT uygulama sürelerine bakıldığında, ortalama 105 gün tedavi süresiyle en uzun süre tedavi uygulanan hastaların diyabetik yaraları olan hasta grubu olduğu tespit edildi. Basınç yarası olan hastalarda ortalama 102 gün boyunca NBYT uygulandığı görüldü. Venöz ülserde 84 gün, arteriyal ülserlerde ise ortalama 60 gün boyunca NBYT uygulandığı tespit edildi. NBYT uygulandıktan sonra nihai tedavide en sık kısmi kat deri grefti (KKDG) ile onarım (%65.7) yapıldığı görüldü. İkinci en sık kullanılan nihai tedavi yönteminin primer kapama (%14.3) olduğu saptandı. Bunları sırasıyla flep ile onarım (%8.6), tam kat feri grefti ile onarım (%5.7) ve sekonder iyileşme (%5.7) takip etti. NBYT uygulanması süresi boyunca sürecinde 13 (%16) hastada komplikasyon gelişti. En sık görülen komplikasyon ağrı olup 5 (%6) hastada gözlendi, bunu sırasıyla 3 (%3.75) hastada cilt reaksiyonları, 2 (%2.5) hastada kanama ve 2 (%2.5) hastada sünger retansiyonu izledi. Sadece 1 (%1.25) hastada hemodinamik instabilite nedeniyle NBYT sonlandırıldı. Tartışma: NBYT ödemi azaltır, enfekte sıvı ve eksudayı uzaklaştırır, lokal kan akımını arttırır, anjiyogenez ve hücre çoğalmasını tetikler. Yara yatağını ileride uygulanacak cerrahiye hazırlar. Bu nedenle kronik yaraların tedavisinde önemli bir yer almaktadır. Kliniğimizde yapılan NBYT uygulamalarından bazı örneklere değinecek olursak; Resim 1A’da diz bölgesinde ekspoze protez ve doku defekti ile kliniğimize başvuran 73 yaş kadın hastaya reverse akımlı alt flebi ile rekonstrüksiyon uygulanmış, flep distalinde dolaşım bozukluğu gelişmesi üzerine NBYT uygulanmıştır. Olgumuzda gelişen venöz konjesyon ve enfekte proteze bağlı komplikasyonları azaltmada etkili olduğu görüldü. Ayrıca daha önce yapılan çalışmalarda insizyon üzerine NBYT uygulanmasının seroma ve hematom oluşmunu azalttığı, yara ayrışması oranlarını azalttığı, enfeksiyon gelişmesini önlediği ortaya konmuştur. Çalışmaya dahil edilen hastaların %2.5’inde insizyon üzerine NBYT uygulanmış ve hastalarda herhangi bir komplikasyon görülmemiştir. Resim 1B’de fournier gangreni ile başvuran 53 yaş erkek hastada perine bölgesinde ölü boşluk içeren geniş doku defekti saptandı. Hastaya NBYT ile birlikte ölü boşluk granülasyon dokusu ile oblitere edildi. Ardından KKDG ve primer onarım ile defekt onarıldı. Bu olguda hacimli bir flep ile rekonstrüksiyon ihtiyacı mevcutken NBYT sayesinde rekonstrüktif basamakta basamak düşerek daha basit rekonstrüksiyon seçenekleri ile defekt onarıldı. Ayrıca literatürde NBYT’nin greft immobilizasyonunda konvansiyonel greft pansumanlarına göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Bu hastada olduğu gibi perine bölgesinde, geniş defektlerde, alt ekstremitelerde ve diğer bolster pansumanı uygulamasının zor olduğu bölgelerde greft immobilizasyonunda NBYT’ye sıklıkla başvurduk. Ülkemizde meydana gelen Şubat 2023 Kahramanmaraş depremi sonrası kliniğimize doku defekti ve fasyotomi ile başvuran depremzede hastaların tedavi sürecinde NBYT sıklıkla kullanılmıştır. Daha önce yapılan çalışmalar incelendiğinde fasyotomi üzerine NBYT uygulanmasının konvansiyonel pansumanlara göre daha fazla sıvıyı yaradan uzaklaştırığı, mikrovasküler dolaşımı ve doku perpüzyonunu artırdığı gösterilmiştir. Biz de kliniğimizde çalışma kapsamında incelenen hastaların %10’unda fasyotomi üzerine NBYT uyguladık. Resim 1C’de kliniğimize sağ uyluk anteriorunda ekspoze femur içeren geniş doku defekti ile başvuran 42 yaş depremzede kadın hasta görülmekte. Yara yerine cerrahi debridmanı uygulandıktan sonra NBYT uygulandı. Hasta yeterli granülasyon gelişip nihai rekonstrüksiyon için uygun hale gelince grasilis turnover flep ve flep üzeri KKDG ile onarım yapılarak hastanın ekstremitesi kurtarıldı. Bu çalışmada kliniğimizde birçok kompleks yara NBYT yardımıyla başarılı şekilde yönetilmiştir. Başvuru sırasında doku defekti nedeniyle flep ile rekonstrüksiyon ihtiyacı olan birçok hasta NBYT uygulanarak yeterli granülasyon dokusu oluşmasının ardından flep ihtiyacı olmadan rekonstrükte edildi. Hastaların komorbiditeleri, büyük prosedürler için gereken uzun cerrahi süreleri ve artmış anestezi riski düşünüldüğünde NBYT’nin sağladığı bu rekonstrüksiyon basamağındaki gerileme hastaya ve cerraha önemli ölçüde katkı sağlamaktadır. Ayrıca NBYT geniş doku defekti olan hastaların ayaktan takip edilebilmesine imkân sağlamaktadır. Sonuç: NBYT geniş endikasyon spektrumuyla klinik pratiğimizde sıklıkla başvurduğumuz etkili bir yöntemdir. Negatif basınçlı yara tedavisi kronik yara tedavisinde olduğu gibi diğer endikasyonlarda da güvenli ve etkili bir şekilde kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: kronik yara, negatif basınçlı yara tedavisi, yara iyileşmesi, Vakum yardımlı kapama (Vac)