Herpes zoster, varicella-zoster virüsünün etken olduğu primer suçiçeği enfeksiyonu sonrası vücutta latent kalan virüsün reaktivasyonu ile izlenen nörokutanöz viral bir enfeksiyondur. Virüs, tek bir spinal veya kraniyal duyusal ganglionda latent kalır ve reaktive olduğunda bu ganglionun innerve ettiği dermatomu tutan, tek taraflı radiküler ağrı ve veziküler döküntüye sebep olur (1). En sık torasik, kraniyal ve servikal tutulum izlenir (2). İmmün yetmezliği olmayan hastalarda, nadiren birden fazla dermatom tutulumu gözlenebilmektedir (3,4). Bu çalışmada, bağışıklık sistemi normal olan bir hastada oldukça nadir izlenen; trigeminal sinirin oftalmik, maksiller ve mandibüler olmak üzere, 3 dalının da tutulduğu bir herpes zoster olgusu sunulmaktadır.
|
46 yaşında sağlıklı erkek hasta yüzünde ve saçlı derisinde tek taraflı döküntü nedeniyle polikliniğe başvurdu. Hastanın öyküsünden, dört gündür şiddetli diş ağrısı ve yüzde dolgunluk hissi nedeniyle dış merkezde sinüzit ve diş enfeksiyonu şüphesiyle antibiyoterapi başlandığı öğrenildi. Ağrı başladıktan dört gün sonra, antibiyoterapinin ise ikinci gününde, hasta, yüzünde çıkan lezyonlar nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Şiddetli ağrısı devam eden hastanın, dermatolojik muayenesinde yüzünün sağ tarafında; temporal, malar ve mandibular bölgede eritemli zeminde çok sayıda grube veziküller saptandı. Sağ göz kapağı, üst dudak ve sert damağın sağ tarafında da veziküller izlenmekteydi (Resim 1a) Sağ dış kulak yolunda hafif eritem ve ödem, sağ gözde konjesyon mevcuttu (Resim 1b). Lezyonlar, trigeminal sinirin tüm dallarını tutmaktaydı. Motor tutulumu bulunmayan hasta, sağ kulakta hafif işitme kaybı tariflemekteydi. Rutin laboratuvar tetkikleri ve serolojik testlerde (anti-HIV) anormallik izlenmedi. Herpes zoster tanısı konan hastaya; valasiklovir 3x1 g/gün, lezyonlara topikal fusidik asit, B12 vitamini destek tedavisi ve ağrısı için nonsteroid antiinflamatuvar ilaç başlandı, göz ve kulak detaylı muayenesi için ilgili branşlara yönlendirildi. Hasta tedavinin beşinci gününde tekrar değerlendirildiğinde, lezyonlar krutlanmıştı (Resim 2) ancak işitme kaybı ve ağrı şikayeti devam etmekteydi. Hasta göz hastalıkları tarafından değerlendirildi, konjesyon dışında göz tutulumu izlenmedi. İşitme kaybına yönelik yapılan odyolojik testlerde, işitme kaybına rastlanmadı.
Resim-1a,b,c,d Hastanın başvuru anındaki görüntüleri, unilateral olarak sağ temporal, malar bölgede, burun lateralinde, üst dudak ve çenede eritemli zeminde grube veziküllerResim-2a,b,c,d Tedavinin altıncı günü.Hastanın lezyonlarındaki eritem ve ödemin gerilediği, veziküllerin krutlandığı, aktif vezikül bulunmadığı saptandı.
|
Herpes zoster, herpesviridae ailesinden zarflı bir DNA virüsü olan varisella-zoster virüsünün neden olduğu bir hastalıktır. Varisella virüsünün primer enfeksiyonunda, viremi ve yaygın veziküler deri döküntüsü görülür. Virüs dorsal kök ve kraniyal sinir duyu ganglionlarında latent kalarak, hücresel immünite zayıfladığında herhangi bir tetikleyici (ultraviyole ışık, emosyonel stres, travma) nedeniyle reaktive olarak herpes zoster tablosuna neden olur (1). Sağlıklı bir bireyin, yaşam boyu zoster geçirme insidansı %10-30 arasındadır. Yaşla birlikte insidans %50’lere kadar yükselir (2).
Deri lezyonları gelişmeden iki-üç gün önce, ilgili dermatomda yanıcı-batıcı tarzda radiküler ağrı ve uyuşukluk izlenebilir. Ardından ilgili dermatomal bölgede eritemli zeminde grube veziküller ortaya çıkar. Muköz membran tutulumu olabilir. Radiküler ağrı, lezyonlar geriledikten sonra aylarca devam edebilir, bu durum “postherpetik nevralji” olarak adlandırılır. Postherpetik nevralji, %10 ile zosterin en sık izlenen komplikasyonudur (1,2).
Herpes zoster tanısı genellikle öykü ve fizik muayene ile konur. Rutin tetkikler, VZV serolojisi ve histopatolojik incelemenin tanıda yeri bulunmamaktadır. Tanıdan şüphelenildiğinde, Tzanck yaymasıyla lezyonlarda akantolitik hücreler ve virüsün sitopatik etkileri gözlenebilir (1,2,5).
Herpes zosterde en sık tutulan bölgeler sırasıyla torasik (%53), kraniyal (%20), servikal (%4-20) ve lumbosakral (%11) dermatomlardır (3). Kraniyal sinirler arasında en sık tutulum trigeminal sinirde (%20) izlenir (4). Trigeminal sinirinin 3 ana dalı vardır ve genellikle tek bir dal tutulumu olur. Oftalmik dal (V1) tutulumu herpes zoster oftalmikus, maksiller dal (V2) tutulumu herpes zoster maxillaris ve mandibular dal (V3) tutulumu herpes zoster mandibularis olarak adlandırılır. Trigeminal sinir trasesinde birden fazla dermatom tutulumu, immünsüprese olmayan sağlıklı bireylerde oldukça nadir izlenir (6,7,8)
Trigeminal sinirin dalları arasında en sık oftalmik sinir tutulumu gözlenir ve bu dalın tutulum sıklığı, yaşla birlikte artar. Oftalmik zosterde öncelikli semptomlar ağrı ve perioküler döküntü olmakla birlikte olguların %40 ila %72’sinde göz tutulumu olabilmektedir. Göz tutulumu, göz kapaklarında veziküllerden, korneal-retinal tutuluma bağlı görme kaybına kadar geniş bir spektrumda izlenebilir (6). Sunulan olguda, gözde yalnızca konjesyon ve periorbital lezyonlar saptanmıştır. Burun üzerinde veya lateralinde vezikül izlenmesi, trigeminal sinirin oftalmik ayrımının (V1) nazosiliyer dalının tutulduğunun göstergesidir ve “Hutchinson belirtisi” olarak isimlendirilir (6). Hastamızda burun üzerinde de veziküller gözlenmiştir.
Maksiller dalın (V2) tutulumunda; malar bölge, uvula, tonsiller, üst dudak ve damakta veziküller izlenebilir. Maksiller tutulum nadir izlenmekle birlikte; prodromal dönemde izlenen ağrı nedeniyle, diş ağrısı ve sinüzit ile karıştırılabilir (3). Bizim olgumuzda, şiddetli diş ağrısı nedeniyle hasta diş hekimine başvurmuş ve hastaya antibiyoterapi başlanmıştır. Dermatologların yanı sıra diş hekimlerinin de odontalji ayırıcı tanısında trigeminal herpes zosteri akılda tutması gerekmektedir (7,9).
Mandibular dalın (V3) tutulumunda ise dil anterioru, ağız tabanı, bukkal muköz membranlar ve çene bölgesi etkilenir. Trigeminal zoster vakalarında, V2 ve V3 tutulumu literatürde çok nadiren bildirilmiştir (10).
Literatürde, trigeminal sinirin tüm dallarının immünkompetan hastada birlikte tutulumu, yalnızca iki olguda bildirilmiştir (3,8).
Herpes zoster tedavisinde, asiklovir 4 g/gün veya valasiklovir 3 g/gün tercih edilebilir. Oftalmik zoster tutulumunda iv antiviral tedavi endikasyonu bulunmakla birlikte; bu olguda, hastanın genç ve sağlıklı olması, korneal tutulum bulunmaması nedeniyle oral valasiklovir tedavisi tercih edilmiştir. Tedavi sonrasında lezyonları hızla krutlanan hastada başka bir komplikasyon gözlenmemiştir.
|
1 ) Davidson AJ. Introduction: definition and classification of the human herpesviruses. In: Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, et al., eds. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2007
2) Thomas SL, Hall AJ. What does epidemiology tell us about risk factors for herpes zoster? Lancet Infect Dis 2004;4:26–33.
3) Naveen KN, Pradeep AV, Kumar JS, et al. Herpes zoster affecting all three divisions of trigeminal nerve in an immunocompetent male: a rare presentation. Indian J Dermatol 2014;59:423.
4) Pelloni LS, Pelloni R, Borradori L. Herpes zoster of the trigeminal nerve with multi-dermatomal involvement: a case report of an unusual presentation. BMC Dermatol. 2020 Oct 30;20(1):12. doi: 10.1186/s12895-020-00110-1. PMID: 33126864; PMCID: PMC7602315.
5) Yamamoto T, Aoyama Y. Detection of multinucleated giant cells in differentiated keratinocytes with herpes simplex virus and varicella zoster virus infections by modified Tzanck smear method. J Dermatol. 2021 Jan;48(1):21-27. doi: 10.1111/1346-8138.15619. Epub 2020 Sep 17. PMID: 32940400
6) Minor M, Payne E. Herpes Zoster Ophthalmicus. [Updated 2022 Aug 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557779/
7) Paquin R, Susin LF, Welch G, Barnes JB, Stevens MR, Tay FR. Herpes Zoster Involving the Second Division of the Trigeminal Nerve: Case Report and Literature Review. J Endod. 2017 Sep;43(9):1569-1573. doi: 10.1016/j.joen.2017.03.004. Epub 2017 Jun 27. PMID: 28662876.
8) Dube S, Pratyush R, Rajshekhar V. Multidermatomal herpes zoster ophthalmicus in an immunocompetent male. J Clin Ophthalm Res. 2017;5:38–40. [DOI: 10.4103/2320-3897.195308]
9) Millar EP, Troulis MJ. Herpes zoster of the trigeminal nerve: the dentist’s role in diagnosis and management. J Can Dent Assoc 1994;60:450–3
10) Tidwell E, Hutson B, Burkhart N, et al. Herpes zoster of the trigeminal nerve third branch: a case report and review of the literature. Int Endod J 1999;32:61–6.
11) Wim Opstelten, Just Eekhof, Arie Knuistingh Neven, Theo Verheij, Treatment of herpes zoster, Canadian Family Physician Mar 2008, 54 (3) 373-377
|
