Alveoler Kleft Tedavisinde Kemik Grefti Başarısını Olumsuz Etkileyen Faktörler

Akbulut İ., Şibar S., Okutan M. T., Gülşen A.

TPRECD 44.Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 02 Kasım 2022 - 06 Ocak 2023, ss.160-161

Yayın Türü: Bildiri / Özet Bildiri
Basıldığı Şehir: Antalya
Basıldığı Ülke: Türkiye
Sayfa Sayıları: ss.160-161
Gazi Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

Giriş: Alveoler kleftler yarık damak dudaklı hastaların %75ini etkileyen bir problemdir. Regürjitasyon, persistan oroantral ve palatal fistül, konuşma problemleri, maloklüzyon, çapraz kapanış, burun tabanı destek zayıflığı gibi klinik sonuçlar alveoler kleftlerin klinik sonuçları olarak bilinmektedir.

Oroantral fistülün kapatılması, stabil ve devamlı maksiller ark oluşturulması ,kleft komşuluğundaki dişlere desteğin arttırılması, kleft sahasındaki dişin sürmesinin sağlanması , oral hijyenin kolaylaştırılması , yüz büyümesinin desteklenmesi ,sürmüş dişler için keratinize diş eti ortamı sağlanması , konuşma netliğinin arttırılması, priform bölgenin augmentasyonu, rahat ve serbest ortodontik hareketlere ve diş implantına temel sağlanması ve kozmetik olarak daha iyi bir dental ark formu oluşturmak için alveoler kleftlerin onarımı gereklidir.

Yapıldığı döneme göre primer alveoler kemik greftlemesi 0-2 yaş süt dişleri döneminde , sekonder alveoler kemik greftlemesi 3-13 yaş mikst dentisyon döneminde ve tersiyer alveoler kemik greftlemesi 13 yaş üzerinde yapılan greftlemeler olarak sınıflandırılabilir. Sekonder greftleme belirgin avantajları sebebiyle pek çok merkezde altın standart kabul edilir ve uygulanır.

Gereç ve Yöntem : Çalışmamızda 2015-2019 yılları arasında alveoler kleft onarımı yaptığımız 41 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif panoramik görüntülemeler ve/veya 3 boyutlu BT görüntülemeleri karşılaştırıldı . Panoramik grafilerden interalveoler kemik segment seviyesinden Bergland skalasına göre greftleme başarısı derecelendirildi. Bergland skala 1 ve 2 hastalar interalveoler segmentte hedeflenen %50 ve üzeri kemikleşmeyi gösteren başarılı sonuçlar olarak değerlendirildi. Bergland skala 3 ve 4 hastalar ise hedeflenen sonuçların altında kalan hastalar olarak sınıflandırıldı ve bu hastalarda olası başarısızlık nedenleri gözden geçirildi .

Bulgular: Çalışmada değerlendirdiğimiz 41 hastadan 23’ü erkek 18’i kadın hastadan oluşmaktaydı. Olguların 4’ü bilateral 37’si tek taraflıydı. Hastaların tamamında onarım için iliak kanattan alınan kansellöz kemik grefti kullanıldı. Hastalara alveoler kleft cerrahisi 6-21 yaş aralığında uygulandı(ortalama yaş 11,49). Uygulandığı döneme göre 29 hasta sekonder; 12 hasta tersiyer alveoler greftleme yapılan gruptaydı. Hastalar alveoler greftleme sonrası ortalama 5,4 yıl takip edildi. Ortalama Bergland skalası 2,34 olarak belirlendi. Hastaların %12,2’si (5 hasta) postoperatif panoramik grafilerine göre Bergland 3 ve 4 olarak değerlendirildi.

Olgu Örnekleri :

Olgu 1: 14 yaş erkek hastanın solda tek taraflı dudak ve damak onarımları sonrası 10 yaşında tek taraflı alveoler klefti iliak kanattan alınan kansellöz kemik greftiyle dolduruldu . Greftleme başarısı postoperatif 7.ayda 3 boyutlu BT ve panoramik grafilerle değerlendirildi. Ağız içi muayenesinde anterior damakta oranazal fistül ve solda çapraz kapanış deformitesi görüldü. Muayene bulguları 3 boyutlu BT değerlendirmesiyle uyumluydu . Postoperatif 7.ay panoramik grafi değerlendirmesinde interalveoler segmentte Bergland Tip 4 kemikleşme görüldü. Persistan fistülün kleft anatomisi ve greftleme başarısızlığındaki etkisi düşünüldüğünde bu vakada başarısızlığın olası bir nedeni olabileceği değerlendirildi.

Olgu 2: 14 yaş erkek hastanın tek taraflı dudak ve damak onarımları sonrası 7 yaşında solda santral kesici diş lateralinde, sağda kanin lateralindeki alveoler kleftleri kansellöz kemik greftleriyle dolduruldu. Devam eden postoperatif süreçte kullanılan ağız dışı ‘reverse headgear’ apereyi yardımıyla lateral dentoalvoeler segmentler medialize edildi . Bu uygulama her iki kleft sahasında küçülme sağladı .Ancak postoperatif ortodontik destek tedavisine rağmen muhtemel alveoler kleftin büyük ve bilateral olması dezavantajı nedeniyle solda Bergland tip 3 sağda Bergland tip 4 kemikleşme görüldü.

Olgu 3 : 24 yaş erkek hasta, solda tek taraflı alveoler klefti iliak kanattan alınan kansellöz kemik greftiyle geç başvuru sebebiyle 19 yaşında dolduruldu. Postoperatif 1. Yıl değerlendirilen panoramik grafisinde Bergland tip 4 kemikleşme gözlendi. Bu hastada kleft onarımı için geç başvurmasının olumsuz etkisinin muhtemel olduğu düşünüldü .

Olgu 4: 14 yaş erkek hasta damak yarığı onarımı sonrasında 9 yaşında sol taraflı alveoler kleftini kapatmak için iliak kanattan alınan kansellöz kemik grefti kullanıldı. Postoperatif 4. Yıl çekilen panoramik grafisinde interalveoler segmentte Bergland tip 4 kemikleşme gözlendi. Solda tek taraflı büyük boyutlu alveoler klefti olan hastada kullanılan greft materyalinin bu büyük defekti kapatmada yetersiz kalmış olabileceği greft başarısızlığının muhtemel nedeni olarak görülmektedir.

Olgu 5 : 21 yaş erkek hasta , 17 yaşında tek taraflı alveoler klefti iliak kanattan alınan kansellöz kemik greftiyle dolduruldu. Alveoler kleft onarımın ardından değerlendirilen 3 boyutlu BT değerlendirmesinde kullanılan greftin burun tabanı desteği için faydalı olduğu ancak defektin büyük kısmını kapatamadığı görülüyor. Hastanın kleft onarımı için geç başvurmasının olumsuz etkisinin muhtemel olduğu bir olgu örneği .

Tartışma: Uygun preop hasta değerlendirme, uygun preop ortodontik hazırlık ,uygun postop ortodontik destek tedavisi , gerekiyorsa diş çekilmesi de dahil kemikleşmeyi önleyecek etmenlerin ortadan kaldırılması , greftleme alanına diş sürmesinin teşvik edilmesi gibi kleft bölgesinde kemikleşmeyi arttıracak yaklaşımlar , maksiller arkta komşu kleft segmentlerinin vertikal ve palatobukkal hizalanmasının yeterli olması, greftlemenin kanin sürmesinden önce veya kanin kökünün 1/4-2/3’ü sürdüğünde yapılması, kleft genişliği ve bilateral/unilateral olması gibi kleft özellikleri ,geçirilmiş başarısız operasyonlar, cerrahi teknik , cerrahın tecrübesi ,gingivit gibi ek periodontal hastalık varlığı, hasta uyumu ,oral hijyen, kullanılacak greft materyalleri ve kullanılacak greft miktarı alveoler greftleme başarısını etkileyen faktörler olarak bilinmektedir.

Retrospektif değerlendirdiğimiz 41 hastada Bergland tip 3 ve tip 4 hastalar kleft onarımında beklentimizin altında kalan hastaları oluşturmaktaydı ve bu hastalarda olası tedavi başarısızlık nedenlerini gözden geçirdik. Yetersiz sonuç aldığımız hastalardan ikisi geç başvuran hastalardan oluşmaktaydı. Kanin sürmesinden önce kemik greftlemesi yapıldığında, %80'den fazla başarı şansı varken bu oran 25 yaşında yaklaşık %50lere düşer. Ek olarak, yetişkin alveolar klefti komşu dişlerin kaybı nedeniyle tipik olarak daha büyüktür . Bu grup hastalarda segmental maksiller osteotomiler ve arka segmentlerin yarık alanına doğru ilerletilmesi gerekli olabilmektedir. Ancak bu girişimlere rağmen özellikle çift taraflı ve büyük kleftlerde başarısızlık görülebilmektedir. Nitekim olgu 2 de böyle bir segmental hareket ortodontik hareketlerle sağlanmasına rağmen istenilen başarı elde edilemedi.

Ek olarak 3 boyutlu tomografi ve panoramik inceleme karşılaştırmalarında panoramik görüntülemelerin bu hasta grubunda yetersiz kalabildiği gözlendi. Özellikle olgu 3 de de görüldüğü gibi kleft bölgesi komşuluğundaki dişlerin bu bölgeyi kapatarak defekt büyüklüğüyle ilgili yanılsamalara neden olabileceği görüldü.

Sonuç: Alveoler greftleme başarısızlıklarını etkileyen faktörlerin bilinmesi bu hastalardaki uzun dönem iyi ve stabil sonuçlar için önemlidir ve bu hasta grubunun yönetimi açısından gereklidir.

Anahtar Kelimeler: alveoler greftleme, alveoler kleft onarımı, Bergland skalası