Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türkiye Klinikleri Yayınevi, Ankara, 2024
Sistemik lupus eritematozus (SLE) kronik, otoimmün ve multisistemik bir hastalıktır. Hastalığın
patofizyolojisinde otoimmüniteye yol açan, immün
sistem aktivitesinde geniş çapta bir bozulma ve
doku hasarına neden olan inflamasyon bulunmaktadır.1
Cilt, eklem, böbrek, kardiyovasküler sistem,
santral sinir sistemi ve gastrointestinal sistem
(GİS) tutulumu farklı paternlerde görülebilmektedir. Klinik prezentasyonun bu denli geniş bir yelpazede olmasının nedeninin hastalığın birçok farklı
moleküler yolak üzerinden gelişmesi olduğu düşünülmektedir.1
SLE hastalarının %50’ye yakını hastalık sürecinde GİS ile ilişkili semptomlar yaşayabilmektedir.2
Bu bulguların bir kısmı SLE ilişkili gastrointestinal
tutulum dışında ilaç yan etkileri veya hastalık sürecinde gelişen patolojilere sekonder gelişebilmektedir.2
SLE’de GİS tutulumunun sıklığı bu nedenle
tam bildirilemese de %40 civarında olduğu düşünülmektedir.2 SLE, GİS’in her bölümünü etkileyebilir, ancak en sık oral kaviteyi etkileyen bulgular
görülmektedir.2
İnce bağırsak ve kolon etkilenimi
ise nadir görülmektedir. İnce bağırsak ve kolon
etkilenimi psödoobstrüksiyon veya protein kaybettiren enteropati (PKE) olmak üzere 2 şekilde prezente olabilir.2
Lupus ilişkili protein kaybettiren enteropati [lupus
protein-losing enteropathy (LUPLE)] küçük vaka
serileri şeklinde tanımlanmış nadiren görülen bir
SLE bulgusudur.3
Bu tutulum genellikle erişkin ve
kadın cinsiyette şiddetli ödem ve proteinüri olmaksızın saptanan hipoalbuminemi ile karakterizedir.3
Bu nadir tutulum özellikle protein kaybının öncelikle GİS kaynaklı olduğunun gösterilmesi ve ardından diğer sık sebeplerin araştırılmasını gerektirdiğinden, tanı süreci uzun ve zorlu olmaktadır. Bu
vaka sunumunda SLE’nin ilk bulgusu olarak PKE
ile başvuran bir kız çocuk paylaşarak, çocuk romatologlarının ve çocuk gastroenterologlarının bu
ender ve zorlu tutulum hakkında farkındalıklarını
artırmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Yedi yaş 2 aylık kız hasta 8 ay önce başlayan ishal, karın ağrısı ve ayak bileklerinde ödem sebebiyle PKE tanısı alıyor ve PKE etiyolojisinin araştırılması amacıyla başvuruyor. İshali kansız ancak
mukuslu ve günde 5-6 defa olacak şekilde başlıyor
ve ishaline eş zamanlı başlayan tam lokalize edemediği karın ağrısı eşlik ediyor. Bu şikayetlerin 3
haftayı bulması üzerine yatırıldığı dış merkezde
ayak bileklerinde ödem, mide bulantısı kusma ve
el parmaklarında hareket ettirememe ve parmak
uçlarında kızarıklık gelişiyor. Enfeksiyöz bir mikroorganizma gösterilememesi ve antibiyotik tedavisine yanıtsız olması, ciddi elektrolit imbalansı ve
proteinüri olmaksızın gelişen ve albumin infüzyonu
gerektiren hipoalbuminemi nedeniyle yapılan endoskopi ve kolonoskopisinde kolonda diffüz aktif
kolit saptanıyor ve alınan biyopsi örneklerinin patolojisinde midede ve ince bağırsaklarda villus atrofisi ve kolonda kriptit ve kript apsesi görülüyor
ancak granülom gösterilemiyor. İnflamatuar bağırsak hastalığı ön planda düşünülerek hastaya kortikosteroid (KS) ve mesalazin tedavileri başlanıyor
ve tam yanıt alınıyor, ancak KS azaltma şeması
tanının 3. ayında tamamlanıp, KS tedavisi tamamen kesildikten 2 gün sonra hastanın tekrar ishal
ve karın ağrısı başlıyor. Hasta ileri merkez olarak
Gazi Üniversitesine yönlendiriliyor. Hastanın patoloji preparatları yeniden değerlendirildiğinde mide,
duodenum ve ileumda yaygın lenfoplazmositer infiltrasyon, kolonda aktif kolit ve kriptite ek olarak
Batuhan Küçükali1
, Özlem Sümer Coşar2
, Hakan Öztürk2
, Ödül Eğritaş Gürkan2
,
Deniz Gezgin Yıldırım1
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Romatoloji, Ankara, Türkiye
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Gastroenteroloji, Ankara, Türkiye
Sistemik Lupus Eritematozusun Nadir Bir Prezentasyonu:
Protein Kaybettiren Enteropati
Olgu 3
12
saptanıyor ve PKE ön tanısı ile ileri incelemelere
başlanıyor.
Hastanın fizik muayenesinde; vücut sıcaklığı 36,2
derece, vital bulguları yaşıyla uyumlu, oral mukozada bir adet milimetrik boyutta aftöz lezyon, batın
distandü saptanıyor. Hastanın boyu 116 cm (10 p)
ve kilosu 21 kg (10-25 p) olarak ölçülüyor. Diğer
sistem muayenelerinde patolojik bir bulguya rastlanmıyor. Hastanın detaylı sorgusunda ağzında
yılda 5 defa aft çıktığı, iz bırakmadan 7-10 gün
içerisinde iyileştiği, son 6 ayda %15 kilo kaybının
olduğu ve ayak bileklerinde ağrı ve şişlik olduğu
ancak kendiliğinden geçtiği öğreniliyor. Raynaud
fenomeni, döküntü, kas güçsüzlüğü, saç dökülmesi olmadığı hastanın ailesi tarafından bildiriliyor.
Hastamızın öz geçmişinde 4 yaşında rutin kontroller sırasında saptanan hipotiroidisinin olduğunu ve
levotiron tedavisi altında tiroit fonksiyon testlerinin
normal sınırlarda seyrettiği ve hipotiroidiye yönelik bulgusunun olmadığı öğreniliyor. Soy geçmişe
bakıldığında 2 kardeş olduğu ve ailede annesinde
Hashimoto hastalığı olması dışında bilinen hastalık olmadığı bildiriliyor.
Hastamızdan, PKE etiyolojisini aydınlatmak amacıyla, enfeksiyöz mikroorganizmalara yönelik seroloji testleri ve kültürler, sağ kalp yetersizliğine
neden olabilecek kardiyak patolojileri değerlendirmek için elektrokardiyografi ve ekokardiyografi,
hepatik vasküler patolojileri değerlendirmek için
portal ve hepatik Doppler ultrasonografi, mezenterik sarkoidoz ve tüberküloz ile sklerozan mezenterit ve retroperitoneal patolojiler açısından
kontrastlı batın tomografisi, Whipple hastalığı ve
primer intestinal lenfanjiyektazi ve otoimmün enteropati açısından biyopsi materyallerinin patolojik
olarak yeniden değerlendirilmesi ile eş zamanlı
olarak SLE açısından hastanın değerlendirilmesi
planlanıyor. Romatolojik değerlendirmelerin tümü
normal sınırlarda saptanırken, hgb 10 g/dL, beyaz küre 9.900/uL, lenfosit sayısı 2.900/uL, direkt
coombs pozitif saptanıyor ve periferik yaymasında sferositoz normokromik normositler görülüyor.
Antinükleer antikoru (ANA) ince granüler ve yer
yer kromozomal boyanma gösteren 1/160 titrede
pozitif saptanırken, ANA panelinde antinükleozom
antikor ve antiproliferatif hücre nükleer antijeni pozitifliği bulunuyor. Plazma C3 düzeyi 27,2 mg/dL
(74-152) saptanırken C4 düzeyi (<0,074 g/L, laboratuvar sınırı: 0,1-0,4) ölçülemeyecek düzeyde
düşük saptanıyor. Anti-ds DNA düzeyi ise 296,1
ile yüksek bulunuyor. Eritrosit sedimentasyon hızı
15 mm/st, C-reaktif protein ise 4 mg/L (0-5) olacak şekilde normal sınırlarda görülüyor ve hasta
bu bulgular ve laboratuvar sonuçlarıyla EULAR/
ACR 2019 SLE sınıflama kriterlerinden 2 klinik kriter ile 22 puan alıp karşılayarak da desteklenen
SLE ve ince bağırsak ve kolon tutulumuyla PKE
tanısı alıyor.4
SLE’nin diğer sistem tutulumlarının
değerlendirilmesi amacıyla akciğer grafisi, yürüme
testi, DLCO ve göz hastalıkları değerlendirmesi ile
antifosfolipid antikorlarının taraması planlanıyor.
Ek olarak, hastamızın erken yaşta bulgu vermesi,
ilk başvurusunda chilblain lezyonları düşündüren
parmak uçlarında kızarıklık görülmesi nedeniyle
monogenik SLE araştırması amacıyla genetik inceleme de yapılması planlanmıştır ve sonuç beklenmektedir. Hastamıza yüksek protein ve orta
zincirli trigliserit içeren diyet, 0,5 mg/kg/gün KS,
azatioprin ve hidroksiklorokin tedavileri başlandı.
KS tedavisi tedavinin 1. ayından itibaren tedrici
azaltıldı. Hastamızın, tedavinin 3. ayındaki kontrolünde herhangi bir şikayeti yoktu ve SLE’ye yönelik
laboratuvar değerlerinde düzelme gözlenmişti.
Tartışma
SLE ilişkili PKE çok nadir ve tanı süreci zorlu bir
hastalıktır. Tüm SLE hastaları içerisinde yaklaşık
olarak %1-3’ünde görülmektedir.5 Patofizyolojisi tam aydınlatılamamakla birlikte en çok kabul
gören hipotezler mezenterik ve intestinal damar
vasküliti ile kompleman ve sitokin aracılı vazodilatasyondur.5
Genellikle 30 veya 40’lı yaşlarındaki
kadınlarda görülür.3,5 LUPLE hastalarının yarısının
ilk başvurusu PKE ile olur.3,5 Klinik bulgular proteinüri olmayan ödem, asit, plevral efüzyon, karın
ağrısı, kusma ve ishaldir. Bu bulgular klasik SLE
prezentasyonundan farklı olması sebebiyle, ilgili
hekimlerin aklına SLE tanısının gelmesini geciktirebilir. Özellikle şiddetli ishale rağmen gaitada
kan görülmemesi önemli bir ipucu olabilir.5
SLE
tanısından yıllar sonra da LUPLE görülebilir. İlk
başvurusu LUPLE olan vakalarda malar döküntü,
fotosensitivite, SLE nefriti, lökopeni daha az görülürken, artrit ve hemolitik anemi sıktır.5 Protein
kaybının sebebi araştırılırken Tc-99m albumin sintigrafisi veya fekal alfa-1 antitripsin klirens testi ile
13
bağırsaktan kaynaklı bir kaybın olduğunun gösterilmesi tanıya yardımcı olabilir. LUPLE hastalarına
sintigrafi çekilmesi durumunda hastaların çoğunda
ince bağırsaktan kaynaklı bir protein kaybı olduğu
görülür.5
Kolonoskopi ve endoskopi bulguları spesifik olmamakla birlikte, mukozal kalınlaşma, gastrit ve duodenit görülebileceği gibi hastaların %50-
60’ında normal saptanabilir.5
Biyopsi patolojisinde
ise sıklıkla inflamatuar hücre infiltrasyonu görülmekle birlikte mukozal ödem ve lenfanjiyektazi görülebilir veya patolojik inceleme tamamen normal
sınırlarda saptanabilir.5
Laboratuvar tetkikleri ise
klasik SLE bulgularıyla benzerdir, LUPLE’ye spesifik bir antikor yoktur.5
Sonuç olarak, LUPLE tanısında klinik şüphe, laboratuvar bulguları, özellikle protein kaybının diğer
sebeplerinin araştırılması ve endoskopi ile kolonoskopi görüntüleri ve biyopsi patoloji sonuçlarının multidisipliner bir şekilde değerlendirilmesi çok
önemlidir.