Kabızlığa Yaklaşım

Karataş, ALİ

Kabızlığa Yaklaşım

Birinci Basamakta ve Aile Hekimliğinde Gastrointestinal Sistem Problemlerine Yaklaşım , TANOĞLU Alpaslan, Editör, Nobel Yayınevi, Ankara, ss.50-53, 2021

Yayın Türü: Kitapta Bölüm / Araştırma Kitabı
Basım Tarihi: 2021
Yayınevi: Nobel Yayınevi
Basıldığı Şehir: Ankara
Sayfa Sayıları: ss.50-53
Editörler: TANOĞLU Alpaslan, Editör
Gazi Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

TANIM Kabızlık düzensiz aralıklarla dışkı yapmada güçlük ve yetersiz dışkılamaya bağlı memnuniyetsizlik olarak tanımlanabilir. Dışkı çoğunlukla sert, kuru ve olağandan büyük ya da olağandan küçük kalibrasyonda olabilir. Kabız Hastanın Değerlendirilmesi Hastaların kabızlığı doğru anladığından emin olunmalıdır. Aşağıdaki gibi durumlar kabızlık olarak tanımlanabilir (1); • Yeni başlangıçlı 3 kereden az sayıda dışkılama • Ikınarak dışkılama • Sert veya büyük parçalar halinde dışkılama • Rektumda dışkılamayı engelleyen tıkanıklık varmış gibi hissetmek • Dışkılamada tam boşalamamış hissetmek veya parmakla makattan dışkı boşaltma En son ne zaman dışkıladığı sorulmalı ya da eşlik eden dışkı kaçırma durumu olup olmadığı sorulmalıdır. Predispozan faktörlerin olup olmadığı sorulmalıdır (eşlik eden komorbiditeler ve kullanılan ilaçlar) (Tablo 1) FIZIK MUAYENE Hipotiroidizmin olası muayene bulguları (hipotermi, cilt kuruluğu vb.) değerlendirilmelidir. Nörolojik muayene yapılarak kabızlığa yol açan nörolojik hastalıkların bulguları açısından değerlendirilmelidir. Mutlaka karın muayenesi yapılmalı, ele gelen varlığı kontrol edilmelidir. Ardından sol lateral dekübit pozisyonda perineal bölge gaita kaçırma açısından dikkatle gözlenmeli, anal refleks kontrol edilmelidir. Anüste patolojik açıklık olması halinde nörojenik sebepli konstipasyon düşünülmelidir. Rektal tuşede öncelikli olarak istirahat tonusu değerlendirilmeli (internal sfinkter), parmağımı sık denmeli (eksternal sfinkter), parmak içeride iken ıkınması istenerek (dışkılama gücü değerlendirilmesi) yapılmalıdır (1). 12. Bölüm Ali KARATAŞ KABIZLIĞA YAKLAŞIM Tablo 1. Kabızlıkla alakalı ya da kabızlığa yol açabilen durumlar Kabızlığa yol açabilen ilaçlar • Bağırsak tıkanıklığı • İrritabl bağırsak sendromu • Kanser • Divertiküler hastalık • Dehidratasyon • Hastaneye yatış gerektiren durumlar • Hipotiroidizm • Nöromusküler hastalıklar • Anoreksi • Hiperkalsemi • Hamilelik • Opioid analjezikler • Antimuskarinik etkiye sahip ilaçlar (Trisiklik/SSRI/SNRI antidepresanlar, anti-parkinson ilaçlar, antihistaminikler özellikler sedatif etkisi güçlü olan eski kuşak klorfenamin, prometazin gibi) • Kalsiyum tuzları (bazı antiasitler ve fosfat bağlayıcılar) • Alüminyum tuzlar (çoğu antiasit) • Demir preparatları • Kalsiyum kanal blokerleri • Fenotiazinler • Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (çoğunlukla ishal yaptıkları akılda tutulmalıdır) • 5HT3 antagonisti ilaçlar (ondansetron vb.) 51 Kabızlığa Yaklaşım Hangi Başlangıç Testlerini İsteyelim? • Tam kan sayımı • Kan şekeri, serum elektrolitleri, kalsiyum, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, TSH, HbA1c • Gaitada gizli kan Alarm semptom varsa kolonoskopi isteyelim (Tablo 2). Hangi hastaları sevk edelim? • Alarm semptomu bulunan hastalar kolonoskopi için • Ağrı ve kanamanın eşlik ettiği dışkılama ve kabızlık tedavisine rağmen düzelmemesi halinde cerrahi konsültasyonu • Kabızlığa yol açtığı düşünülen sebebe yönelik olarak ilgili branş hekimine(örneğin nörojenik kontipasyon nöroloji, hipotiroidi ve diyabet varlığında endokrinoloji gibi) • Tedaviye yanıtsız olguları anal manometri, balon atma testi, defakografi, kolon transit zamanı gibi testler için gastroenteroloji uzmanına • Kabızlık için uygulanacak diyet tedavisinin daha detaylı anlatımı için diyetisyene yönlendirilmelidir. TEDAVI (3) 1. Altta yatan sebep varsa düzeltilmesi 2. Hayat tarzı değişikliği • Diyette lif içeriğinin artırılması • Yeterli sıvı alınmasının sağlanması • Egzersiz • Tuvalet isteği olmasa da rutin olarak aynı saatte gidilerek bir rutin oluşturulması 3. Hayat tarzı değişikliğine rağmen düzelmiyorsa medikal tedaviye geçilmelidir (1-2 hafta). Bulking laksatifler: Psyllium günde 2 saşe verilmelidir, temin edilemiyorsa buğday kepeği alınabilir (4). (Not;intestinal obstrüksiyon durumlarında ve yeterli sıvı alamayacağı düşünülen felçli ya da yaşlı kişilerde tıkaç oluşturabileceği için verilmemelidir.) Ozmotik laksatifler: Laktüloz, polietilen glikol ve magnezyum sülfattır. Luminal suyu bağlayarak ozmotik bir basınç farkı oluşturarak dışkı kitlesini artırır ve buna bağlı olarak bağırsak hareketlerini uyarırlar. Magnezyum sülfat gaz yapıcı etkisi daha az iken böbrek yetmezliği olan hastalarda ucuz bir tercihtir. Polietilen glikol (makrogol) gaz yapıcı etkisi daha azdır ve aynı zamanda kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği bulunanlarda kullanıbilir ama fiyatı görece daha fazladır. Laktuloz ise aynı zamanda prebiyotik etkisi bağırsakta yararlı bakterileri artıran bir ozmotik laksatiftir. Ucuzdur, uzun süreli kullanımda prebiyotik etki ile kabızlığa sebep olan mikrobiyota kompozisyonunu değiştirdiği görülmüştür. Gebelerde, emziren kadınlarda, yaşlılarda, karaciğer ve böbrek hastalarında iyi güvenlik profiline sahiptirler. Ama fermantasyon sebebiyle gaz yapıcı etkisi daha fazladır (4). Stimulan laksatifler: Senna ve bisakodil preparatlarıdır. Senna 20 mg gece 1-3 adet, bisakodil 5-10 mg (20 mg kadar çıkılabilir). Ayrıca Türkiye’de senna+bisakodil kombine preparat bulunmaktadır. Yatmadan önce kullanılırsa sabah tuvalet çıkışını sağlarlar. Ozmotik laksatiflerin yanına eklendiklerinde gastro-kolonik yanıtı artırırlar. Etkileri daha çabuk başlar. Dışkılama sayısının seyrek Tablo 2. Kabızlık alarm semptomları • 50 yaş üstünde başlangıçlı kabızlık • Yeni başlangıçlı açıklanamayan persistan kabızlık • Pelviste ya da alt abdomende ele gelen kitle varlığı • Anal semptomlar olmadan persistan rektal kanama • Dışkı kalibrasyonunda incelme • Ailede kolon kanseri ya da inflamatuvar bağırsak hastalığı olması • Açıklanamayan kilo kaybı (>4 kg), demir eksikliği, ateş ve gece terlemesi • Ciddi tedaviye yanıtsız kabızlık 52 Gastrointestinal Sistem Problemlerine Yaklaşım Birinci Basamakta ve Aile Hekimliğinde olduğu durumlarda kullanılmalıdır. Uzun süreli kullanımda bağırsakta melanozis koli oluşumuna sebep olabilirler. Bağırsak tıkanıklığı şüphesi varsa kullanılmamalıdırlar (4). Prokinetikler: Lubiproston Cl kanal aktivatörüdür. 8 mikrogramlık tabletten günde 2 tane kullanılır, yan etkisi ishal ve kusmadır (Türkiye’de yok). Linaklotid guanilatsiklaz C agonisti olup 290 mikrogramlık tablet günde 1 tane alınır, yan etkisi ishaldir (Türkiye’de yok). Prukaloprid 5HT4 reseptörlerine yüksek afiniteyle bağlanır 1 miligramlık tabletten günde 1-2 tane yavaş transit konstipasyonda kullanılır, yan etkisi ishal ve baş ağrısıdır (Türkiye’de yok). Prokinetiklerin avantajı etkilerine tolerans gelişmemesidir ama görece pahalı ilaçlardır (5). İrritabl bağırsak sendromu-kabızlık (İBS-K): Kabızlığa eşlik eden karın ağrısı atakları mevcut ise hastayı İBS-K gibi tedavi etmek gerekir. Antispazmodik ajanlar ilk tercih olmalıdır. Antispazmodiklerle yeterli yanıt alınamayanlarda osmotik laksatifler eklenmelidir. Bunlarla kontrol altına alınamayan olgularda trisiklik antidepresanlar, SSRI grubu antidepresanlar eklenir. Ancak depresyonu olmayanlarda etkin bulunmamıştır (6). Linaklotid dirençli olgularda iyi bir ajandır (Türkiye’de yok). Tıbbı nane yağının İBS-K’da faydalı olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur (7). Fekal impaksiyon: Bu durumda 8 saşeye kadar makrogol ile lavman kullanımına yanıt vermiyor ise parmakla tıkaç oluşturan gaitanın çıkarılması gerekir (1). Özetle Birinci Basamakta Hasta Yönetiminde Dikkate Edilmesi Gereken Hususlar Nelerdir ?(2) Ağızdan laksatif reçete edildi ise; laksatifler aniden kesilmemelidir. Tüm laksatiflerin kesilmesi aylar sürebilir. Doz azaltılması yaparken hastanın kabızlık semptomunun şiddetine göre ayarlanmalıdır. Hastanın yumuşak ve rahat dışkılaması sağlanmak kaydı ile 2-4 haftada laksatif dozları kademeli olarak azaltılmalıdır. Temel amaç fekal impaksiyon riskini minimize etmektir. Birden fazla laksatif kullanımında tercihen stimulan laksatifler önce kesilmelidir. İlaçlar kesildikten sonra relaps oluyorsa tekrar düzenli dışkılama sağlanıncaya kadar erken dönemde laksatif dozları artırılmalıdır. Hastanın beraberinde düzeltilemeyen bir hastalığa kabızlığı varsa ilaçların kesilmemesi ve doz azaltımı yapılmaması önerilir. Laksatif tedavisine yanıtsız ya da dirençli ise; altta yatan sebebi bulmak üzere daha önce bahsedilen kan testleri istenmeli ve ilgili uzmana yönlendirilmedir. Pelvik dissinerjizma gibi defakasyon kusuru düşünülüyorsa hasta gastroenteroloji ya da kolorektal cerrahiye yönlendirilmedir. Tedavide kişiye özel ilaçlar • Epizodik sert dışkılama→Kitle oluşturan fiber • Azalmış dışkılama sıklığı →Stimulan laksatif • Yavaş transit konstipasyon→Ozmotik laksatif • Dışkılama zorluğu→Gliserol ya da stimulan lavman • Megarektum, megakolon→Osmotik laksatifler Tedaviye yanıt alınamazsa • Doz artırılmalı • Başlangıçtaki ilacın yanına dışkı yumuşatan ozmotik laksatif ve stimulan lakstif eklenmelidir. • Fekal impaksiyon durumlarında medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa parmakla gaita boşaltımı akılda bulundurulmalıdır. Kolorektal kanser tarama programı ulusal standartları (8) • Ülkemizin altyapısı ve olanakları göz önüne alındığında ideal yöntem 50 yaşından itibaren iki yılda bir gaitada gizli kan testi (GGK) ve 10 yılda bir kolonoskopidir. Yüksek riskli popülasyonda (ailede kolon kanseri, polipozis ya da nonpolipozis sendromları bulunan veya inflamatuvar bağırsak hastalığı bulunan) 40 yaşında başlanabilir. • Ülkemizde tarama 50 yaşında başlamakta ve 70 yaşını geçen asemptomatik, son iki GGK testi negatif olanlarda sonlandırılmaktadır. Amerikan Kanser Derneği 45 yaşından itibaren önermektedir (9).