Akademik Veri Yönetim Sistemi
TÜRK TORAKS RADYOLOJİSİ DERNEĞİ ULUSAL KONGRESİ, Ankara, Türkiye, 23 - 25 Eylül 2022, sa.12, ss.27
Giriş ve Amaç: Pulmoner aspergillozis, sıklıkla immünsüprese hastalarda görülen ve ciddi sağlık sorunları oluşturan, özellikle Aspergillus fumigatus mantar cinsinin yol açtığı önemli bir mortalite nedeni mikotik hastalıktır. Klinikte alerjik formdan invaziv pulmoner hastalığa kadar çeşitli spektrumda karşımıza çıkabilir. BT bulguları değişiklik göstermekle birlikte, histopatolojik ve radyolojik olarak 5 ayrı kategoride incelenir; (a) aspergilloma, (b) allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA), (c) semiinvaziv(kronik nekrotizan) aspergillozis, (d) hava yolu invaziv, (e) anjioinvaziv. BT bulguları çeşitlilik göstermekte olup farklı BT işaretleri tanıda yol göstericidir. Biz bu bildiride hastanemizde anjioinvaziv aspergillozis, ABPA, semi-invaziv(kronik nekrotizan) aspergillozis, aspergilloma tanısı ile takip edilen olgularda BT bulgularını görüntüler eşliğinde sunmayı amaçladık.
Bulgular:
Olgu 1: 66 yaşında kadın hasta, bilinen pre-B hücreli ALL+meme ca. tanısı ile takipte olup PA-AC grafisinde sağ tarafta nodül farkedilmesi sonrası BT tetkikinde düzensiz sınırlı, perinodüler buzlu cam dansite alanlarının eşlik ettiği (halo bulgusu) nodüller izlendi. İnvaziv aspergillozis olarak değerlendirildi.
Olgu 2: 48 yaşında erkek hasta, bronşiektazi ve astım nedeniyle uzun süredir takipte iken nefes darlığı şikayetiyle başvurdu. Toraks BT’sinde subsegmenter atelektaziler, parankimal bant formasyonları, kistik/variköz ve yer yer traksiyon bronşektazileri, komşu parankimde distorsiyone görünüm izlenmektedir. Ayrıca tariflenen alanlarda variköz bronşektaziler içerisinde impakte sekresyon (eldiven parmak), tomurcuklu ağaç görünümü oluşturan peribronkovasküler nodüler infiltrasyonlar izlenmektedir. Görünüm alerjik bronkopulmoner asperjilozis -eldiven parmak görünümü ile uyumludur.
Olgu 3: 60 yaşında erkek hasta, bilinen KOAH ile takipli olup ilk kez 3 yıl önce başlayan hemoptizi+ şikayetleriyle başvurdu. Toraks BT’sinde sağ akciğer üst lobda kaviter lezyon ve içerisinde fungus topu ile uyumlu yumuşak doku artımı izlendi. Takip ve tedavilerine rağmen aralıklı nefes alırken batma+sırt ağrısı+balgam şikayetleriyle kontrol Toraks BT’lerinde sağ akciğer apikal segmentte aksiyel kesitte yaklaşık 7x4,5 cm boyutlarında ölçülen kalın ve düzgün duvarlı kaviter alan, komşuluğunda eşlik eden plevral çekintiler-kalınlaşmalar, traksiyon bronşektazileri dikkat çekmiştir. Tariflenen kaviter alan içerisinde kaviteyi tama yakın dolduran içerisinde hava dansiteleri izlenen yumuşak doku yapılanması dikkati çekmiştir (fungus topu?) Subakut invaziv aspergillozis olarak değerlendirilmiştir.
Olgu 4: 52 yaş erkek hasta pre-B hücreli ALL nedeniyle takipli olup ateş, karın ağrısı ve ishal ile başvurdu. Toraks BT’sinde sağ akciğer alt lob süperior segmentte, periferinde kresentrik hava dansitesi bulunan konsolide nodüler lezyon izlenmişitir (fungus topu-Aspergilloma). Ayrıca ağırlıklı olarak peribronşial alanlarda ve üst loblarda yer yer santral kesimlerde milimetrik kaviter alanların eşlik ettiği buzlu cam dansitesinde retiküler dansite artım alanları ile bronş duvarlarında belirgin kalınlık artışı geliştiği dikkati çekmişitir (fungal enfeksiyon).
Tartışma: Pulmoner anjioinvaziv aspergillozda etken patojen, akciğerde küçük ve orta çaplı damarlarda invazyon ve oklüzyon oluşturarak hemorajik infarkta ve nekroza yol açar. BT bulguları değişkendir ve farklı işaretler tanıda yol göstericidir. Halo işaretinde; santral nodül infarkt alanını, çevredeki buzlu cam ise alveoler hemorajiyi yansıtır. Hipodens işaretinde; nodül veya konsolidasyonun ortasında görülen düşük dansiteli alan, infarkta ya da nekroza bağlı olabilmektedir. Halo işareti ve hipodens işareti enfeksiyonun erken dönemlerinde görülür. Hava-hilal işaretindeki hava görünümü, invazyon sonucu nekroza uğramış akciğer dokusunun konsolide- hemorajik çevre akciğer dokusundan ayrılması sonucu gözlenen havayı temsil eder. Tedavinin yaklaşık 2-3. haftasında görülür. Yine tedavi döneminde izlenen başka bir bulgu olan kavitasyon iyi prognostik bir işarettir. Tanımlanan işaretler dışında anjioinvaziv aspergillozis; konsolidasyon formunda segmental – lober infiltrasyon ya da spiküle konturlu nodül şeklinde tutulum yapabileceği unutulmamalıdır. Aspergilloma, inhalasyon yoluyla alınan Aspergillus spp. formlarının daha önceden var olan kavitelere ve dilate hava yollarına ulaşması sonrasında fungus topu lezyonları oluşturması ile karakterizedir. Asemptomatik olabildiği gibi çoğunlukla semptom verir. En sık bulgusu olguları yaklaşık %80’ninde görülen hemoptizidir. Kronik nekrotizan (semiinvaziv) aspergilloz; Tüberküloz, KOAH, pnömokonyoz veya fibrozis gibi altta yatan kronik akciğer hastalığı zemininde gelişen yavaş ilerleyen bir mantar enfeksiyonudur. Patolojisi tüberkülozdakine benzer şekilde inflamasyon, nekroz ve fibrozisten oluşmaktadır. Genellikle yavaş seyirli bir enfeksiyon olmasına rağmen nadir olgularda birkaç hafta içerisinde progresyon görülebilir. BT bulguları üst lobları etkilen konsolidasyon ve genellikle 1 cm’den büyük nodüllerdir. Endobronşiyal kitle şeklinde de görülebilir. Kavitasyon sık görülen bir bulgudur. Lezyona komşu plevral kalınlaşma görülebilir. Tanı genellikle bronkoskopik biyopsi ile konulur. Ayırıcı tanısında tüberküloz, mukormukozis ve akciğer kanseri yer almaktadır. Alerjik Bronkopulmoner Aspergillozis ise sıklıkla uzun süreli astım hastalarına eşlik etmekle birlikte koyulaşmış mukus+eozinofili+aspergillus triadı klinikte değerlidir. Hemen daima üst lob tutulumu yapmakla birlikte BT’de segmental/subsegmental dilatasyon/bronşiektazi+ mukus tıkaç izlenebilir. Migrasyon gösterebilir.
Sonuç: Sıklıkla immünsüprese hastalarda görülen aspergillozis ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Pulmoner aspergillozisin tanınmasında önemli bir rolü olan radyolog, benzer toraks BT bulgularını değerlendirerek farklı pulmoner tutulum çeşitleri arasından ayırıcı tanıya gidebilir.
Kaynaklar:
1. M.L. Chabi, A. Goracci, N. Roche, A. Paugam, A. Lupo, M.P. Revel,Pulmonary aspergillosis, Diagnostic and Interventional Imaging, Volume 96, Issue 5,2015,Pages 435-442 (1)
2. Desai S. R., Hedayati V., Patel K., Hansell D. M. Chronic Aspergillosis of the lungs: unravelling the terminology and radiology. European Radiology. 2015;25(10):31003107(2)
3. Chou DW, Wu SL, Chung KM, Han SC, Cheung BM. Septic Pulmonary embolism Requiring Critical Care:Clinicoradiological spectrum, causative pathogens and outcomes.Clinics (Sao Paulo). 2015; 70:400-407. (3)
4- High-resolution computed tomographic findings of aspergillus infection in lung transplant patients. Eur. J. Radiol. 83 79–83. (4
Anahtar Kelimeler: pulmoner aspergillozis, aspergilloma, invaziv aspergillozis, hipodens işareti,
eldiven parmaklar, tomurcuklanan ağaç, halo