Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği 45. Ulusal Kurultayı, Ankara, Türkiye, 28 Ekim - 01 Kasım 2023, ss.149-150
Giriş: Rijid eksternal distraktörler (RED) osteotomi yapılmış maksillaya, intraoral splint ve/veya maksiller kemiğe fikse edilmiş bölümü vasıtasıyla kademeli olarak traksiyon uygulayan cihazlardır. RED cihazının orta yüz ilerletme tedavisinde etkili bir araç olduğu gösterilmiştir. Cihazın avantajları; iyi bir vektör kontrolü sağlaması, sınırsız distraksiyon mesafesi sağlaması, öngörülebilir sonuçların olması ve cihazın kolay uygulanabilir ve çıkarılabilir olmasıdır. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde RED ile maksiller ilerletme yapılan hastalar hakkındaki klinik deneyimimizi sunmaktır. Gereç ve Yöntem: Ocak 2018 ile Haziran 2023 tarihleri arasında 8’i erkek, 2’si kadın olmak üzere toplam 10 hasta ameliyat edildi. Operasyon sırasındaki yaş 6 ile 27 (Ortalama 19.1) arasında değişmekteydi. Hastalarımızın birinde unilateral, yedisinde bilateral damak dudak yarığı (DDY) deformitesi mevcuttu. DDY olan hastaların hepsine bebeklik ve erken çocukluk döneminde birincil dudak ve damak onarımı yapılmıştı ve 6 tanesinde alveoler yarık; kemik grefti ile tedavi edilmişti. Bir hasta crouzon sendromuna sahipti. Bir hastada herhangi bir sendrom mevcut değildi. (Tablo 1) Hastaların hepsinde şiddetli maksiller hipoplaziye sahip iskeletsel sınıf 3 maloklüzyon mevcuttu
DDY mevcut hastalarda 6 mm üzeri ve DDY olmayan
hastalarda 8mm üzeri distraksiyon ihtiyacı varsa RED
prosedürü planlandı. Sınıf I oklüzyon elde etmek için
gerekli ilerlemeyi hesaplamak amacıyla lateral sefalometrik
grafi çekildi. Distraksiyon mesafesi ameliyat öncesi kesici
dişler arasındaki ilişkiye göre (Overjet), maksillanın kafa
kaidesine göre ön-arka yön konumuna göre (SNA) ve alt
çene ile olan ilişkisine göre (ANB) lateral sefalometrik grafi
ile hesaplandı. Distaksiyon miktarı relaps oranını azaltmak
için hedeflenen distraksiyon mesafesinden %15 daha fazla
olarak gerçekleştirildi.
Ameliyattan önce tüm hastalar ortodontistler tarafından
değişken sürelerde ortodontik tedavi ile ameliyata
hazırlandı. Distraksiyon sürecinde DDY’ye sahip hastalarda
vektörel kuvvetlere bağlı olarak maksiller kollapsın
oluşmasını önlemek amacıyla ağız içine maksiller
transpalatal ark uygulandı.
Tüm hastalara genel anestezi altında Le Fort 1 veya Le
Fort 3 osteotomisi yapıldı ve RED cihazı yerleştirildi.
(Tablo 1) Halo çerçevenin kafatasına sabitlenmesi için
her iki temporal bölgeye değişken sayıda vida (3-5 adet)
yerleştirildi.
Tüm hastalara aşağıdaki distraksiyon protokolüne göre
distraksiyon uygulandı:
1- Latent Dönem: Yaş ve ilerleme derecesine bakılmaksızın
tüm hastalara postoperatif 7 günlük latent periyot
uygulandı
2- Distraksiyon Miktarı: Günde 1 mm ilerletme planlandı
3- Distraksiyon Süreci: Hastalar, vidaları evde günde iki
kez (Sabah ve akşam olmak üzere) manuel olarak 1’er tur
çevirdiler
4- Distraksiyon Süresi: Distraksiyon işlemi sınıf I oklüzyon
elde etmek için radyografik olarak hesaplanan düzeltmeye
bağlı olarak değişen bir süre boyunca sürdürüldü.
5. Konsolidasyon: 12-16 haftalık bir konsolidasyon dönemi
vardı. Konsolidasyon süresi hastanın mevcut sendromik
durumuna ve yaşına göre belirlendi. RED cihazının
çıkarılması sedasyon anestezisi altında gerçekleştirildi.
Hasta verileri tıbbi kayıtlardan retrospektif olarak toplandı.
Hastalar vida gevşemesi, deri enfeksiyonları, kötü skar izi,
halo cihazını maksillaya sabitleyen serklaj telinin kopması
gibi komplikasyonlar açısından sorgulandı.
Bulgular: Elde edilen distraksiyon miktarı 10-35 mm
arasında değişmekte olup RED cihazı ortalama 146.6
gün (60-217 gün aralığında) boyunca yerinde kaldı.
Komplikasyonlar açısından değerlendirilen hastalarımızın
birinde vida gevşemesi görülürken, ikisinde yara yeri
enfeksiyonu, üçünde kötü skar izi, beşinde serklaj telinin
kopması komplikasyonu gelişti. Halo cihazlarının psikolojik
problemlere yol açtığını bildiren raporlar mevcuttur ve bazı
hastalarda psikolojik problemlere sekonder RED cihazının
çıkarılması gerekebilir. Bizim hastalarımızın hiç birinde
böyle bir etkiye rastlamadık. RED cihazının kullanımındaki
en önemli komplikasyondan sabitleme vidalarının kafa
içine penetrasyonu ve sık görülen komplikasyonlardan halo
migrasyonu da hastalarımızda görülmedi.
Tartışma: Distraksiyon osteogenezisi (DO) kemik
rejenerasyonunun etkili bir yöntemidir. Orta yüzün
DO’su intraoral veya ekstraoral bir cihaz kullanılarak elde
edilebilir. Uygulama kolaylığı, daha fazla ilerleme miktarı
elde edilebilmesi ve optimal vektör kontrolü ekstraoral
cihazların; intraoral cihazlara üstünlüğüdür. Bunun dışında
distraktörün çıkarılması için ikinci bir cerrahi işleme gerek
yoktur. Maksiller distraktörler DDY olmayan hastalarda 8 mm,
DDY deformitesi olan hastalarda 5 mm’den fazla ilerletme
yapılması durumunda endikedir. Rijit eksternal distraktörler
ilerletme gereksiniminin fazla olduğu durumlarda tercih
edilmekte olup, özellikle ciddi maksiller hipoplazisi olan DDY hastalarında etkili olduğuna inanılmaktadır. Bebeklik
ve erken çocukluk döneminde gerçekleştirilen primer
DDY onarımı yüz görünümünü, konuşmayı ve yutkunmayı
iyileştirirken; maksilla gelişiminde bozulmaya neden olarak
ikincil deformitelere, üst çene geriliğine ve maloklüzyona
neden olur. Hipoplastik maksilla Le Fort I osteotomisi ile
ilerletilerek maloklüzyon düzeltilip yüz dengesi tekrar
sağlanabilir ancak DDY hastalarında görülen şiddetli
maksiller hipoplazinin tedavisi kemik segmentler arasındaki
aşırı farklılıklar, önceki operasyonlara bağlı gelişen
skarlaşma ve relaps oranlarının yüksekliği nedenleriyle;
geleneksel Le Fort I maksiller ilerletmenin başarı oranları
distraksiyon osteogenezisi ile başarı oranlarına göre daha
düşüktür. Opere ettiğimiz hastaların büyük çoğunluğu DDY
grubuna girmekte olup hedeflenen ilerletme miktarları
elde edilmiştir. Oluşan skar izi, serklaj teli kopması, cilt
enfeksiyonu gibi komplikasyonlar elde edilen başarıları
sonuçlara bakıldığında göze alınabilecek seviyededir. (Bazı
hastalarımızda 35 mm gibi ciddi ilerletme miktarları elde
edildi) RED uygulanması sonrası oluşabilecek relapsın
minimum seviyede oluşabilmesi için overkorreksiyon ve
latent döneminin en az 4 ay tutulması ve bununla birlikte
takibe uzun süre devam edilip gerekirse hastalara yeni
operasyonlar planlanması gerekmektedir.
Sonuç: Kuvvet vektörünün ayarlanabilmesi, istenen
distraksiyon mesafesinin elde edilebilmesi ve kolay
uygulanabilir olması RED cihazı kullanımının avantajlarıdır.
Cihazın kullanımının zor olması, tedavi ve takip sürecinin
uzun olması en önemli dezavantajıdır. Kliniğimizde şiddetli
maksiller hipoplazili özellikle DDY’li olgularda RED cihazı
kullanılarak başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Distraksiyon Osteogenezisi, Maksiler
Distraksiyon, Rijit Eksternal Distraktör