Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Acil Tıp Ana Bilim Dalı, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: Dr. Ayşe Yekta Öztürk
Danışman: Ayfer Keleş
Özet:
Giriş: QT aralığı Q dalga başlangıcında T dalga bitimine kadar geçen süreyi
ifade eder. Ventrikül depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen süreyi
belirtir. QT intervalinin uzaması torsades de pointes gibi fatal disritmiler, senkop
ve ani ölüm ilişkilidir. Yine yakın zamanda tanımlanmış olan kısa QT ise
paroksismal atriyal ve ventriküler fibrilasyonun artmış riski ve ani kardiyak ölüm
ile ilişkilidir.
80
QT aralığı kalp hızı ile değiştiğinden düzeltmeye ihtiyaç duyar. Bunun için
en sık kullanılan formül Bazzett formülüdür. QTC (düzeltilmiş QT) için 350-440
msn arası değerler normal kabul edilirken; erkek için 450 msn, kadın için 460
msn’nin üstü uzamış, her iki cinsiyet içinse 320 msn’nin altı kısalmış kabul
edilmektedir.
QTC değerini etkileyen birçok faktör bulunmaktadır ve ilaçlar da bu
gruplardan birini oluşturmaktadır. Fentanilin QTC üzerine etkisinin ne olduğuna
dair olan kanıtlar çok yeterli değildir. Bazı çalışmalarda QTC değerini uzattığı,
bazı çalışmalarda kısalttığı gösterilirken; bazı çalışmalarda ise etkilemediği
saptanmıştır.
Acil servislerde sık kullanılan bir ilaç olan fentanil çoğu zaman hastaların
bazal QTC değeri bilinmeden, kardiyak geçmişleri ve ölümcül ritimler için risk
faktörleri sorgulanmadan kullanılmaktadır. Bu çalışmayı tasarlarken amacımız,
fentanilin QTC değeri üzerine etkisini araştırmaktır. QTC’de etkilenim
saptadığımız takdirde ise bu etkilenimin ne kadar hayati olduğunun
değerlendirmek ve bu bağlamda ilaç ile ilgili farkındalığı artırmaktır. Fentanilin
acil tıp klinisyenleri tarafından analjezik ilaç olarak çok sıklıkla tercih edilmesi,
QTC etkilendiği takdirde ölüm gelişebilme riskinin olması, fentanil tek ilaç olarak
uygulanırken diğer ilaçların QTC değerini etkileme olasılığının düşük olduğu
başka bir çalışmanın olmaması ve acil tıp kliniklerinde yapılan ilk çalışma olması
bizi bu çalışmayı yapmaya yöneltmiştir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma prospektif gözlemsel ilaç çalışmasıdır. Acil
serviste primer hekimi tarafından fentanil uygulama kararı verilen hastalarda
dışlama kriterleri (elektrolit imbalansı, ek hastalık, QTC’yi etkileyen ilaç
kullanımı, acil serviste ilaç uygulanmış olması..) sorgulanarak araştırmacı hekim
tarafından 109 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 1 mcg/kg dozunda fentanil 100 cc
izotonik sıvı içinde 5 dakikada İV infüzyon olarak uygulanmıştır. Bu hastalar 60
dakika boyunca monitörde izlenerek 0.,1.,5.,15.,30. ve 60.dakikalarda EKG
81
çekilerek QTC değerleri cihaz tarafından hesaplanmış ve D2 ile V5-6
derivasyonlarından manuel olarak da doğrulanmıştır. Bu süre içerisinde ve
öncesinde acil serviste herhangi bir ilaç uygulaması yapılmamıştır. Erkek cinsiyet
için 450 msn, kadın cinsiyet için 460 msn’nin üstü uzamış, her iki cinsiyet içinse
320 msn’nin altı kısalmış kabul edilmiş olup; her iki cinsiyet için de QTC değeri ≥
500 msn ve QTC değerinde herhangi bir zamanda artış ≥ 60 msn olması malign
aritmi gelişimi için eşik değer olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Fentanil QTC değerini anlamlı olarak uzatmaktadır. En fazla
uzama başlangıç değeri ile 30.dakika arasında saptanmış olup 13,08 msn olarak
hesaplanmıştır. QTC 500 msn ve üzerinde saptanan kişilere baktığımızda ise 6
kişi saptanmıştır. Bu hastaların sadece 1 tanesi erkek (en fazla 40-49 yaş
aralığında), diğer 5 tanesi ise kadın cinsiyete (en fazla 50-59 yaş aralığında)
sahiptir. 60 msn ve üzerinde QTC değerinde artış olan hastalara baktığımızda 27
kişi saptanmıştır. Erkek cinsiyete sahip olan hasta sayısı 10 (en fazla 40-49 yaş
aralığında), kadın cinsiyete sahip olan hasta sayısı ise 17 (en fazla 50-59 yaş
aralığında)’dir. Eşik değerleri geçen hastalara baktığımızda kadın cinsiyetin
baskın olduğu görülmektedir. Başlangıç değerlerine baktığımızda kadınlarda QTC
değeri erkeklere göre daha uzun olup yaşla birlikte QTC değeri artmaktadır.
Ancak fentanil uygulaması sonrası yaşla birlikte beklenen doğru oranlı artış
saptanamamıştır.
Sonuç: Çalışmamız fentanilin QTC değerini uzattığını ortaya koymaktadır.
Özellikle kadın cinsiyet ve 40 yaş üstü hastalar kritik eşik değeri aşan hasta
popülasyonunun çoğunluğunu oluşturmaktadır. Klinik olarak anlamlı malign
aritmi riski gelişme ihtimali olarak belirlenen eşiğin üzerinde olan hasta sayısı,
çalışma katılan popülasyonun 1/3’ünü oluşturmaktadır ve bu azımsanacak bir oran
değildir. Çalışmaya dahil edilen hasta grubunda elektrolit imbalansı, konjenital
uzun QT hastalığı, koroner arter hastalığı, ek ilaç kullanımı gibi QTC değerini
etkileyebilecek durumları dışlamış olmamıza rağmen oranın 1/3 gibi bir değer
olarak saptanması; altta yatan QTC uzamasına yatkınlık yaratabilecek durumların
varlığında çok daha yüksek olarak hesaplanacaktır. Bu sebeple fentanil
uygulayacak olan klinisyenlerin çok daha dikkatli olmalarını önermekteyiz