Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: HÜLYA ERCAN EMREOL
Danışman: Bahar Büyükkaragöz
Özet:
Konservatif tedavilerdeki ilerlemelere rağmen çocuklarda kronik böbrek hastalığı (KBH) son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) ilerleyebilir. Bu çocuklar için en iyi renal replasman tedavisi (RRT) yöntemi renal transplantasyondur (RTx). Pediatrik hastalarda RTx hem sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçümleri, hem de hastaların büyüme ve gelişmeleri açısından periton diyalizi (PD) veya hemodiyalize (HD) kıyasla daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.
Allogreft kaybı RTx sonrası gelişebilecek en önemli komplikasyon olup, önde gelen iki nedeni akut rejeksiyonlar ve kronik allogreft nefropatisidir. Akut rejeksiyon RTx’den günler ya da haftalar sonra ortaya çıkabilen bir tablo olup, greft disfonksiyonu olmasa dahi spesifik patolojik değişikliklerle kendini gösteren enflamatuar bir olayla karakterizedir. Klinik belirteçler akut rejeksiyon tanısı koymak için genellikle yetersiz kalmaktadır. Günümüzde tanıda altın standart yöntem invazif bir işlem olan renal biyopsidir. Bu nedenle akut rejeksiyonu öngörmede yeni belirteçlere ihtiyaç duyulmaktadır. Kronik allograft nefropatisi (disfonksiyonu) ise yavaş tip rejeksiyon olup, RTx sonrası ilk bir yıl içerisinde oluşabileceği gibi, seneler içerisinde de greft kaybı gerçekleşebilir. Kronik allogreft nefropatisi, allogreftin kronik enflamatuar süreçlerine bağlı oluşan kronik interstisyel fibrozisi ve tübüler atrofisini belirtmek için kullanılan histopatolojik bir tanımlamadır. Serum kreatinindeki artış ile kendini gösteren böbrek fonksiyon testlerinde progresif azalma, proteinüri ve hipertansiyon gelişmesi kronik allogreft nefropatisine karşı uyarıcıdır. Bu bozuklukların şiddeti hastadan hastaya değişken olmakla birlikte, genellikle ilerleyici ve geri dönüşsüzdür.
Renal transplantasyon sonrası rutin hasta izleminde tam kan sayımı, kan biyokimyası ve tam idrar tetkiki başta olmak üzere çeşitli kan ve idrar parametreleri kullanılmaktadır. Periferik kandan kolaylıkla bakılabilecek olan nötrofil lenfosit oranı (NLO) ve trombosit lenfosit oranı (TLO) son yıllarda enflamasyon belirteci olarak kabul edilmekte ve bazı hastalıklarda hastalık aktivitesini değerlendirmede kullanılmaktadır. Bu çalışmada 2000-2020 tarihleri arasında hastanemizde en az 5 yıl süreyle takip edilmiş olan 5-18 yaş aralığındaki RTx yapılmış hastalarının izleminde NLO ve TLO’nın akut rejeksiyon atakları ile ilişkisini değerlendirmede ve kronik allogreft nefropatisini belirlemedeki rolü araştırıldı.
vi
Çalışma grubunun demografik verileri incelendi. Değerlendirmeye alınan 58 hastanın ortalama yaşı 16,1±2,1 yıldı, hasta grubunun çoğunluğunu erkek hastalar oluşturmaktaydı (%62,1, n=36). Hastalarda pre-RTx dönemde en sık SDBY nedenini CAKUT grubu hastalıklar oluşturmaktaydı (%41,4, n=24), bu gruptaki hastalarda en sık tanı izole VUR’du (%27,7, n=16). RTx öncesi KBH süresi 3,9±2,9 yıl olup, olguların %79’unun (n=46) RTx öncesi HD ve/veya PD tedavisi aldığı belirlendi. Hastaların ortalama diyaliz süreleri 1,8±1,6 yıl olup, PD uygulanma süresi HD uygulanma süresinden daha uzun bulundu (p<0,01). Çalışma grubunun ortalama RTx yapılma yaşı 12,7±3,1 yıldı. Olguların büyük çoğunluğu canlı vericiden RTx olmuştu (%75,8, n=44) ve canlı vericilerin çoğunluğunu birinci derece akrabalar oluşturmaktaydı (%72,7, n=32).
Hastaların RTx öncesi ve sonrası kan ve idrar parametreleri değerlendirildiğinde beklenildiği üzere RTx sonrası dönemde serum kreatinin, spot idrarda protein kreatinin oranı ve 24 saatlik idrarda protein atılımının anlamlı oranda düştüğü, GFH ve Hb değerlerinin anlamlı oranda yükseldiği gözlendi (24 saatlik idrarda protein atılımı ve Hb için p=0,01, diğerleri için p=0,001). NLO’nın RTx öncesi dönemle karşılaştırıldığında RTx sonrası 1. ayda en yüksek değerde olduğu gözlendi (1,98±0,84’e karşın 2,89±2,5, p=0,019), sonrasında 3 ay içerisinde bazal seviyelere inerek stabil seyrettiği görüldü. TLO’nun RTx öncesi ve sonrası seyrinde ise anlamlı değişiklik gözlenmedi.
Çalışmaya dahil edilen 58 hastanın hiçbirinde hiperakut rejeksiyon saptanmadı. RTx sonrası 5 yıllık izlemde hastaların %32,7’sinde (n=19) toplamda 31 biyopsi ile kanıtlanmış akut rejeksiyon atağı mevcuttu. Hastalarda akut rejeksiyon geçirme zamanı RTx sonrası ortalama 1,2±1,0 yıldı. Akut rejeksiyonların %61,2’sinin (n=19) hücresel tipte olduğu gözlendi. Tekrarlayan akut rejeksiyon ataklarının farklı histopatolojik tipte olabileceği görüldü. Akut rejeksiyon dönemlerinde beklenildiği üzere hastaların serum kreatinin, spot idrarda protein/kreatinin oranı, 24 saatlik idrarda protein atılımı ve akut faz belirteçlerinde (CRP ve prokalsitonin) artış, GFH’larında düşme mevcuttu. Çalışmamızda hem NLO’nın hem de TLO’nın akut rejeksiyon esnasında anlamlı yüksek olduğu görüldü (NLO için p=0,003, TLO için p=0,002).
RTx sonrası 5 yıllık izlemde olguların %17,2’sinde (n=10) ortalama 2,5±1,0 yılda kronik allogreft rejeksiyonu geliştiği görüldü. Kronik allogreft nefropatisi gelişen ve gelişmeyen hastalar değerlendirildiğinde 5. yılın sonunda gelişen grupta serum kreatinin,
vii
spot idrar protein/kreatinin oranı, 24 saatlik idrarda protein atılımı ve akut faz belirteçlerinde artış, GFH’larında düşme mevcuttu. Her ne kadar RTx sonrası 5 yıllık izlem sonunda kronik allogreft nefropatisi gelişen olgularda diğer olgulara göre hem NLO hem de TLO yüksek saptansa da aradaki fark istatistiksel anlamlı değildi (NLO için p=0,69 ve TLO için p=0,55). Kronik allogreft nefropatisi gelişen ve gelişmeyen grup 5 yıllık izlemde karşılaştırıldığında NLO’nın kronik allogreft nefropatisi gelişen olgularda ilk 2 yıl içinde, TLO’nın ise ilk 4 yıl içinde yüksek seyrettiği görüldü. Akut rejeksiyon geçiren hastalar içinden izlemde kronik allogreft nefropatisi gelişenlerde ilk 3 yılda NLO’nun, RTx sonrası tüm dönemlerde de TLO’nun daha yüksek olduğu belirlendi.
Çalışmamızda birden çok akut rejeksiyon atağı olan olguların tümünde 5 yıllık izlem sonucunda kronik allogreft nefropatisi gelişmişti. Tekrarlayan akut rejeksiyon geçiren hastalarda tek akut rejeksiyon geçiren olgulara kıyasla kronik allogreft nefropatisi gelişme riski anlamlı yüksekti (p=0,047). Çalışma grubundaki olguların %82,7’sinde (n=48) 5 yıllık izlemde tedavi almayı gerektirecek viral ve/veya bakteriyel enfeksiyon tablosu geliştiği görüldü. En sık enfeksiyon odağının idrar yolu enfeksiyonları olduğu görüldü (%54,1, n=26). Bununla birlikte, geçirilmiş enfeksiyonların kronik allogreft nefropatisi gelişimi üzerine anlamlı etkisi saptanmadı.
Sonuç olarak RTx sonrası greft kaybının en önemli sebebi sayılabilecek akut rejeksiyon ve kronik allogreft nefropatisinin tanınmasında NLO ve TLO değerlerinin kolay ulaşılabilir belirteçler olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Literatürde pediatrik yaş grubunda RTx yapılmış hastalarda daha önce NLO ve TLO parametrelerinin değerlendirildiği herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamız bu konunun ele alındığı ilk çalışma özelliğini taşımaktadır. Bununla birlikte, elde ettiğimiz bulguların desteklenmesi için daha geniş popülasyonlu pediyatrik çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.