Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2016
Öğrenci: EMEL RODOPLU ÜNAL
Danışman: FERİHA PINAR UYAR GÖÇÜN
Özet:Tiroid sitolojisinde tanı açısından en problemli vaka grubu folliküler varyant papiller karsinomdur (FVPTK). FVPTK histopatolojik olarak da kendi içinde heterojen bir gruptur: İnvaziv enkapsüle FVPTK, non invaziv enkapsüle FVPTK ve invaziv non enkapsüle FVPTK. FVPTK ya sitolojide tanı vermek zordur ve tiroidin folliküler patern yapan benign (folliküler adenom, adenomatöz nodül) ve malign (folliküler karsinom) antiteleri ile ciddi tanı zorluğu yaratmaktadır. Sitolojinin net tanı koyamadığı ve Bethesda raporlama sistemine göre çoğu zaman Önemi belirsiz atipi (AUS), folliküler neoplazi veya benign tanısı almakta olan FVTPK tanısında moleküler çalışmalar da yardımcı olamamaktadır. Çünkü enkapsüle FVPTK ile folliküler adenom (FA) ve folliküler karsinom (FK) benzer moleküler özelliklere sahiptir. Son dönemdeki çalışmalar hastaları fazla tanı ve gereksiz fazla tedaviden korumayı amaçlayan yeni bir isimlendirme, papiller benzeri nükleer özellikler içeren non-invaziv folliküler tiroid neoplazisi, NIFTP, üzerinde yoğunlaşmaktadır. Yapılan araştırmalar folliküler bir lezyon olan NIFTP nin sitolojik olarak klasik PTK ve folliküler neoplazilerden ayrı bir antite olduğunu göstermektedir. Bu tez çalışmasında tiroidin folliküler paterndeki lezyonları ve klasik PTK nın sitolojik özellikleri incelenmiş ve morfometrik çalışma ile nükleer yapı analizleri karşılaştırılmış olup gruplar arasındaki farkılılıklar araştırılmıştır. 2008- 2016 yılları arasında GÜTF Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı nda incelenmiş ve histopatolojik olarak tanısı tiroidektomi materyallerinde doğrulanmış olan 132 hastanın (38 adet NIFTP, 21 adet İFVTPK, 24 adet klasik PTK, 19 adet FA, 10 adet FK ve 20 adet AN) sitoloji materyalleri incelenmiştir. Bunların PAP, Diff qwik ve H&E boyalı sitoloji lamlarındaki hücrelerin selülarite, kohezyon durumu, kolloid olup olmaması, papiller düşüş paterni, üstüste düşüş, nükleer boyut, nükleer membran düzensizliği, nükleer çentiklenme, intrasitoplazmik pseudoinklüzyon, kromatin yapısı (granülarite), nükleol belirginliği, mikro/makrofolliküler patern, dev hücre ve fibröz doku varlığı, lenfosit sayısı, Hürthle hücresi ve makrofaj varlığı, nükleer molding ve üç boyutlu düşüşleri var, yok, az/ seyrek, hafif olarak 28 parametre ile değerlendirilmiştir. Ayrıca her gruptan 10 ar vakaya ait PAP camlarından 30 ar hücre seçilerek nükleus alanı, çevresi, şekli (eliptik/yuvarlak), konveksliği (girinti çıkıntı), nükleer kontur düzensizliği ve kromatin homojenitesi morfometrik olarak nükleer yapı analizi ile ölçülmüştür. Elde edilen sonuçlara göre tiroidin folliküler patern yapan lezyonları ve PTK morfolojik olarak farklı özellikler içermektedir. Özellikle papiller düşüş paterni PTK için çok spesifiktir. Buna karşılık folliküler paterndeki lezyonlar ağırlıklı olarak mikrofolliküler patern içermektedir. PTK, NIFTP grubundan farklı olarak papiller düşüş paterni gösteren, sıkı koheviz gruplardan oluşmakta, daha sık üç boyutlu düşüş göstermektedir, skuamoid sitoplazmalı hücreler içermektedir ve hücrelerin kromatin paterni granülerdir. PTK ve İFVTPK grubu vakaları neredeyse tüm parametrelerde benzerlik göstermekte olup İFVTPK vakalarının PTK nın hemen tüm özelliklerini biraz daha az miktarda içermektedir. PTK nın daha fazla papiller düşüş paterni yapması ve belirgin molding göstermesi ile bu vaka grupları ayrılabilirler. Bu parametrelerdeki farklılıklar gruplar arası anlamlıdır (p<0,05). Ancak NIFTP ile İFVTPK arasında anlamlı fark bulunamamıştır. FK, NIFTP ten daha belirgin mikrofolliküler patern göstermekte olup, belirgin fibröz doku ve anizonükleoz içermesi (monoton olmaması) ve İNSİ içermemesi ile NIFTP ten ayrılabilir (p<0,05). FK vakalarında diğer gruplara göre belirgin fibröz doku varlığı izlenmiş olup bu bulgu diğer gruplar ile ayrımda anlamlı istatistiksel farka neden olmaktadır (p<0,05). FK vakalarının çoğunda izlenen fibröz doku varlığının sebebi kalın fibröz kapsül içermesidir. Bu özellik sitolojik olarak FA dan ayrımında yardımcı bir özellik olarak kullanılabilir. Sitolojik olarak NIFTP, FA ve AN ye göre belirgin artmış granülarite göstermekte olup bu antitelerin ayrımında nükleer boyut, nükleer çentiklenme, inklüzyon, molding, elongasyon ve anizonükleoz bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmiştir(p<0,05). Bu her ikisi de kapsüllü ve non-invaziv neoplaziler olan NIFTP ve FA ayrımının sitolojiden yapılabileceğini göstermektedir. Benzer sitolojik özellikler içeren ve benign grupta yer alan FA ve AN grupları arasında FA nın daha fazla molding göstermesi, daha elonge nükleuslara sahip olması ve nükleer membran düzensizliği içermesi bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Sitolojik ve morfolojik özelliklerde belirgin fark içermeyen bu vakalarda bu 3 önemli özelliğin görülmesi hasta yaklaşımını belirleyebilir ve tedavisi cerrahi olan FA ile tedavisi çoğunlukla izlem olan AN ayrımında kullanılabilir. Nükleer kromatin paterni PTK ve folliküler lezyonların ayırıcı tanısında tanısal kriterler içinde değerlendirilmesi gereken bir parametredir. Granülarite değerlendirildiğinde AN nin homojen nükleuslara sahip olduğu ve granülarite içermediği ancak NIFTP, İFVPTK, PTK, FK gruplarında granülaritenin yüksek oranlarda izlendiği görülmüştür. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Morfolojik olarak göz ile seçilen granülarite kavramı ile morfometrik olarak ölçülen homogeneity (homojenite, granülarite) benzer izlenmiştir. Sitolojik olarak subjektif olan bu parametrenin objektif olarak değerlendirilmesi mümkün olup, folliküler karsinom ile adenomatöz nodül ayırımında yardımcı bir parametre olarak kullanılabilir. Morfometrik incelemede PTK ve İFVTPK en büyük alan ve nükleer çevreye sahip olan, nükleer kontürleri en düzensiz olan ve nükleer heterojenitesi en fazla olan gruplardır. Buna karşılık en küçük olan, en az nükleer sınır düzensizliği içeren ve nükleer kromatini homojen olan gruplar FA ve AN dir. Çalışmamızda morfometrik olarak PTK ile AN arasında nükleer alan, nükleer çevre, girintili-çıkıntılı olma ve nükleer kromatin paterni açısından anlamlı fark izlenmiştir. İFVTPK ve AN grubuna arasında ise nükleer alan ve nükleer çevre bakımından anlamlı fark görülmüştür (p<0,05). NIFTP morfometrik özellikleri bakımından tüm parametrelerde invaziv grup (İFVTPK ve PTK) ile FN grubu (FK, FA ve AN) arasında yer almakta ve FN grubuna daha yakın özellikler göstermektedir. İncelenen morfometrik parametrelerde NIFTP ile diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiş olsa da NIFTP ın İFVTPK dan farklı özellikler gösterdiği izlenmiştir. NIFTP sitoloji yaymalarında baskın olarak mikrofolliküler patern içermesiyle folliküler neoplazilere benzeyen ve klasik PTK nın nükleer özelliklerini ona göre daha az miktarda içeren bir antitedir. Folliküler neoplazilerden farklı olarak intranükleer inklüzyon ve daha belirgin granülarite içermekte ancak fibröz doku ve anizonükleoz göstermemektedir. Bu tez çalışması ile yukarıdaki bulgulara ek olarak literatürde sitolojik ve moleküler özellikler bakımından PTK ile FA/FN grubu arası özellikler içerdiği gösterilmiş olan NIFTP ın morfometrik olarak invaziv grup (İFVTPK ve PTK) ile FN grubu (FK, FA ve AN) arasında yer aldığı ve FN grubuna daha yakın özellikler gösterdiği görülmüştür. NIFTP ile diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiş olsa da NIFTP ın İFVTPK dan farklı özellikler gösterdiği izlenmiştir. Bu konu ile ilgili çalışmalar devam etmelidir.