Ön çapraz bağ yaralanmalarında artroskopik primer tamirin klinik ve fonksiyonel sonuçları

MURAT ÇİÇEKLİDAĞ

Ön çapraz bağ yaralanmalarında artroskopik primer tamirin klinik ve fonksiyonel sonuçları

Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık

Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri, Türkiye

Tezin Onay Tarihi: 2022

Tezin Dili: Türkçe

Öğrenci: MURAT ÇİÇEKLİDAĞ

Danışman: ULUNAY KANATLI

Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu

Özet:

Giriş: Ön çapraz bağ primer tamiri, 1980'lerin sonuna kadar ÖÇB yaralanmaları için standart tedaviyi oluşturmaktaydı. Erken dönem takiplerde iyi sonuçlar alınmasına rağmen orta-uzun dönem takiplerinde sonuçların bozulması nedeniyle ÖÇB primer tamir uygulaması terkedilmiştir ve allogreft veya otolog tendon greftleri kullanılarak yapılan ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu, ÖÇB yaralanmaları için altın standart tedavi haline gelmiştir. ÖÇB rekonstrüksiyonu ile uzun dönemde osteoartritin engelenememesi, ÖÇB doğal dokusunun ve propriosepsiyonun korunmasının öneminin anlaşılması ve hastalara daha erken rehabilitasyon imkânı veren minimal invaziv artroskopik tekniklerdeki gelişmeler primer tamire ilgiyi yeniden arttırmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda orta hat yırtıklarına kıyasla proksimal bölge yırtıklarında primer tamir sonuçlarının daha başarılı olduğu gösterilmiştir. ÖÇB orta bölge yırtıklarına kıyasla proksimal bölge yırtıklarında primer tamir sonuçlarının daha başarılı olmasının sebepleri, ÖÇB'nin proksimal kısmında vaskülaritenin daha iyi olması ve proksimal yırtıkların femoral ayak izine yapışma için eklem dışı bağlar gibi örn:medial kollateral ligament (MKL) iyileşme potansiyeline sahip olmasıdır. Günümüzde artroskopik cerrahide, sütür ankorları, dinamik intraligamenter stabilizasyon ve internal breysleme gibi primer tamir yöntemleri mevcuttur. ÖÇB yaralanmaları sonrası propriyosepsiyonun bozulduğu bilinmektedir. Primer tamir yönteminde ÖÇB doğal dokusu korunduğu için propriyosepsiyon korunur. Bu çalışmada, ÖÇB yaralanmaları nedeniyle rekonstrüksiyon veya primer tamir uygulanan hastalarda propriyosepsiyon duyusunu, klinik ve fonksiyonel sonuçların ortaya konulması hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, Gazi üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Ocak 2017 – Ocak 2020 yılları arasında 'total ÖÇB rüptürü' tanısıyla ÖÇB rekonstrüksiyonu ve ÖÇB primer tamiri yapılan hastaların klinik sonuçları 2022 yılı mart ayı içerisinde poliklinik kontrollerinde retrospektif olarak değerlendirildi. Postoperatif takip süresi en az 2 yıl olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların preoperatif MR görüntülemeleriyle birlikte intraoperatif ÖÇB değerlendirmesinde proksimal femoral avülziyon yırtıkları olan ve güdük kalitesi primer tamire uygun olan 29 hastaya primer tamir yapıldı. Kalan 34 hastaya primer tamir koşullarını sağlamadıklarından dolayı ÖÇBR uygulandı. Çalışmaya dahil edilen hastalar primer tamir grubu, rekonstrüksiyon grubu ve sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubu şeklinde 3 gruba ayrıldı. Primer tamir grubunda 29, rekonstrüksiyon grubunda 34 hasta ve sağlıklı kontrol grubuna 32 birey olmak üzere toplam 95 katılımcı çalışmaya dahil edildi. Hastaların son kontrollerinde; subjektif fonksiyonel sonuçlarını belirlemek için International Knee Documentation Committee (IKDC) subjektif diz değerlendirme formu, Lysholm diz skorlama ölçeği kullanılırken, ağrı değerlendirmesi için ayrıca Visual Analogue Scale (VAS) skoru kullanıldı. Ön çekmece, Lachmann testi ve pivot-shift muayyeneleri yapıldı. Ayrıca propriosepsiyon değerlendirlmesi, izokinetik kas kuvveti ölçümü ve KT-1000 cihazı ile anterior translasyon ölçümleri yapıldı Bulgular: Çalışmada 34 rekonstrüksiyon ve 29 primer tamir uygulanan toplam 63 hasta ve 33 sağlıklı kontrol grubu değerlendirildi. Tüm gruplarda yaş, cinsiyet, VKI, dominant taraf ve opere edilen taraf arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur. Rekonstrüksiyon grubu ve primer tamir grubunda yaralanma sonrası ilk 90 gün içinde opere edilen hastalar akut (<3 hafta) ve subakut (3hafta-3 ay) ÖÇB yaralanmaları olarak sınıflandırıldığında yaralanma zamanı ile cerrahi arasındaki sürelerde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.109). Sağlam ve opere edilen dizde ektansör kuvvet ve fleksör kuvvet gruplar arasında anlamlı fark göstermemektedir. Propriyosepsiyon, rekonstrüksyon grubunda opere dizde tüm açılarda sapma açısı sağlam dize göre daha yüksek bulunmuştur (p<0.001). Primer tamir grubunda ise opere dizde 15 derecede sapma açısı sağlam dize göre anlamlı şekilde yüksekken (p<0.001), 30 ve 60 derecelik açılarda opere diz ile sağlam diz arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.474 ve p=0.569). Sağlam dizde 15 derecede rekonstrüksyon ve primer tamir grubundaki hastaların sapma açısı, kontrol grubu hastalarına göre anlamlı şekilde düşüktür (p<0.001). Sağlam dizde 30 ve 60 derecelerde sapma açısı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır. Opere dizdeki sapma açısı tüm derecelerde rekonstrüksyon grubunda, primer tamir grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksektir (p<0.001). Rekonstrüksyon ve primer tamir gruplarında fonksiyonel ve klinik skorlar açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur. Rekonstrüksiyon grubunda ortalama VAS skoru 2 bulunurken primer tamir grubunda ortalama VAS skoru 1 olarak bulundu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p=0.204). Rekonstrüksiyon grubunda ortalama IKDC skoru 82.2 bulunurken primer tamir grubunda ortalama IKDC skoru 90 olarak bulundu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.108). Rekonstrüksiyon grubunda ortalama Lysholm skoru 90 bulunurken primer tamir grubunda ortalama Lysholm skoru 94 olarak bulundu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.090). Rekonstrüksyon ve primer tamir grupları arasında KT-1000 ölçümleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0.208). Primer tamir grubunda %3,45, rekonstrüksiyon grubunda ise %2,94 oranında tekrarlayan instabilite mevcuttu. Sonuç: ÖÇB primer tamiri iyi seçilmiş bir hasta grubunda başarılı sonuçlar vermektedir. Bu iyi seçilmiş hasta grubunda dikkat edilmesi gereken en önemli nokta yırtık lokalizasyonu ve güdük kalitesidir. Proksimal femoral avülziyon yırtıkları ve güdük kalitesi tamir için uygun olan hasta grubuna uygulanan primer tamir kısa dönemde hem klinik hem fonksiyonel hem de propriyosepsiyonu koruyucu olması nedeniyle başarılı sonuçlar vermektedir. Bu hasta grubunda ÖÇB primer tamiri güvenle uygulanabilir ve başarılı sonuçlar alınabilir.