Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2016
Öğrenci: CEMAL ÖZSAYGILI
Danışman: ŞENGÜL ÖZDEK
Özet:Günümüz tedavi stratejilerine rağmen gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerde önlenebilir çocukluk çağı körlük nedenlerinin başında ROP gelmektedir. ROP ilişkili RD tedavisi cerrahidir. Vaka serileri olarak evre 4 ve 5 ROP olgularında uygulanan cerrahinin literatürde değişik başarı oranları olmakla birlikte fonksiyonel sonuçları inceleyen ve başarı üzerinde etkili olabilecek faktörlere değinen sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Biz çalışmamızda vitrektomi prosedürü uyguladığımız ve uzun süreli takip ettiğimiz hastalarımızdaki anatomik sonuçlar yanında fonksiyonel sonuçları da irdelemeyi ve başarı üzerinde etkili olduğunu düşündüğümüz faktörleri ortaya koymayı planladık. Çalışmamız retrospektif olarak Mayıs 2011- Mayıs 2016 tarihleri arasında, kliniğimizde evre 4-5 ROP tanısı ile VRC uygulanan olguların incelenmesiyle oluşturuldu. 110 hastanın (55 K/ 55 E) 162 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastaların doğum haftası, doğum ağırlığı, hastalık evresi, plus hastalığı varlığı, preoperatif tedavi öyküsü, cerrahinin uygulandığı gestasyonel hafta, uygulanan cerrahi yöntem, postoperatif anatomik ve fonksiyonel başarı durumu, başarısız hastalarda ne oranda ftizis bulbi ve lökokori geliştiği, peroperatif ve postoperatif komplikasyon varlığı, ek cerrahi ihtiyacı ve toplam takip süresi incelendi. Evrelendirmede ICROP kullanıldı. Preoperatif tedaviler; anti-VEGF, laser LFK ve bu iki tedavinin kombinasyonu olarak gruplandırıldı. Cerrahiler LKV ve LV olarak; göze giriş yeri pars plikata, limbal ve iris kökü olarak gruplandırıldı. Evre 4A gözler için makulada distorsiyonun olmadığı/minimal olduğu tam anatomik yatışma, Evre 4B için tam anatomik yatışma ve/veya arka kutup yatışık kaldığı periferik lokalize retina dekolmanı, Evre 5 için tam anatomik yatışma, arka kutup yatışık kalması yada ambulatuar görme sağlayan periferik retinal yatışık alanın bulunması başarılı anatomik sonuç; total retina dekolmanı tüm evreler için başarısız anatomik sonuç olarak başarı ve başarısızlık kategorileri oluşturuldu. Görme düzeyleri 0-1 yaş arasında ışık obje takibi; 1-2 yaş arasında yürümeye başlayıp başlamaması, küçük obje fiksasyonu ve takibi, oyuncaklara uzanıp uzanmadığı, bağımsız hareket kabiliyeti; 2-3 yaş arasında Lea sembolleri ile; 3-4 yaş arasında E eşeli ve 4 yaş üzeri çocuklarda E eşeli, ETDRS harfleri ile değerlendirildi. Bir- iki yaş grubunda küçük obje takibi ve 2 yaşından daha büyük hastalarda ambulatuar görme seviyesi olan snellen 20/2000 (logmar 1.80) ve üzerindeki görme düzeyi fonksiyonel başarılı görme düzeyi olarak tanımlandı. Ortalama doğum haftası 28.4±2.7 (23-35) ve ortalama doğum ağırlığı 1184.5±406.4 (580-2580) gramdı. 162 gözün 102'si (%62.9) simultane ya da farklı zamanlarda bilateral cerrahi geçirmişti. En sık evre 4A (%46.9), en az evre 5 gözler (%22.8) çalışmayı oluşturmaktaydı ve gözlerin büyük kısmında (%63) Plus hastalığı mevcuttu. İncelenen gözlerin yaklaşık 5'te birinin (%22.2) daha önce hiçbir tedavi almadığı gözlendi. Cerrahiler postmenstrüel ortalama 43.7±7.9 haftada gerçekleşti. Gözlerin bir kısmına (%19.5) ortalama 25.8±55.1 hafta sonra 2. cerrahi uygulandı. İlk (%66.7) ve 2. cerrahide (%67.7) en sık kullanılan tampon materyal hava idi. Evre 4A gözlerde birinci yıl %85.5, ikinci yıl %91.7, üçüncü yıl ve üzerinde takiplerini tamamlayan gözlerde %95.8 oranında anatomik başarı sağlandı. Evre 4B gözlerde birinci yıl %67.3, ikinci yıl %69.4, üçüncü yıl ve üzerinde takiplerini tamamlayan gözlerde %57.9 oranında, evre 5 gözlerde birinci yıl takibini %29.7, ikinci yıl takibi %28.6, üçüncü yıl ve üzerinde takiplerini tamamlayan gözlerde %29.4 oranında anatomik başarı elde edildi. Birinci yıl fonksiyonel başarı Evre 4A gözlerde %84.2, Evre 4B gözlerde %67.3, Evre 5 gözlerde %27 oranında elde edildi. Evre 4A gözlerde %91.8, Evre 4B gözlerde %61.8, Evre 5 gözlerde %21.7 oranında 2. Yıl fonksiyonel başarı elde edildi (p<0.001). Üçüncü yıl takiplerini tamamlayan gözlerin ortalama görme keskinliği 1.16±0.3 (0.52-1.80) logMAR idi. Gözlerin %37.1'inde ≤1 logMAR görme düzeyine ulaşıldı ve Evre 4A 24 gözün tamamı, Evre 4B 10 gözün tamamı ve Evre 5 1 göz (%100) ambulatuar görme seviyesi olan 1.8 logMAR görme düzeyine ulaştı. Plus hastalığının erken dönem anatomik ve fonksiyonel başarı üzerinde etkisi anlamlı bulundu (sırasıyla p:0.048, 0.047) ve Plus hastalığının bulunduğu olguların başarı oranı tüm evrelerde daha düşük idi. Hastalık yerleşimi arka kutba yakınlaştıkça başarı oranlarının azaldığı saptandı. 2 yıllık takipler esnasında zon 1 yerleşimli hastalarda anatomik başarı oranının tüm evrelerde (p< 0.05) ve evre 4B gözlerde 3. yıl takiplerde anatomik başarının zon 1 yerleşimli gözlerde anlamlı daha düşük bulunduğu gözlendi (p:0.001) Fonksiyonel başarının ilk 2 yıl evre 4A ve 4B gözlerde zon 2 yerleşimli gözlerde anlamlı daha yüksek olduğu belirlendi (p<0.05). Anatomik başarı preoperatif tedavi alan grupta almayan gözlere göre İlk 2 yıllık takiplerde anlamlı yüksek bulunurken (sırasıyla p:0.044, 0.029), fonksiyonel başarı 2. yıl takiplerini tamamlayan gözlerde anlamlı yüksek bulundu (p:0.007). Tedavi seçeneklerinin ise anatomik ve fonksiyonel başarı üzerine birbirine üstünlüğü saptanmadı (p>0.05). Uygulanan cerrahi yöntemin başarı üzerine etkisi değerlendirildiğinde LKV uygulanan gözlerde anatomik başarı ilk 3 yıl, fonksiyonel başarı ilk 2 yıl anlamlı daha yüksek bulunmuştur (p:<0.001). Arka hyaloidin peroperatif ayrılmasının etkisinin takip eden yıllarda anatomik başarı üzerinde kuvvetli anlamlı etkisinin olduğu gözlendi (p<0.001). Yine AVD'nin fonkiyonel başarı üzerine etkisi incelendiğinde AVD indüklenmesi ilk 2 yıllık fonksiyonel başarılı gözlerde, başarısız gruba göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.001). En sık gelişen komplikasyon vitreus hemorajisi idi (%35.1). Hemorajinin içerdiği büyüme faktörleri ile rezidü dokular üzerinde proliferasyonu tetiklemesi sonucunda erken başarısızlık nedeni olduğunu düşünmekteyiz. Nitekim hemorajinin 1. yıl ve 3. yıl anatomik başarı üzerinde olumsuz etkisinin anlamlı düzeyde olduğu gözlendi (sırasıyla p:0.013, 0.042) ve yine hemoraji gelişmemiş gözlerde 1. yıl fonksiyonel başarı anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p:0.02). Preoperatif anti-VEGF tedavisi alan gözlerde hemoraji gelişiminin daha az olduğu görüldü ve fark evre 4A gözlerde anlamlı idi (p:0.002), Plus hastalığı varlığı ile hemoraji gelişimi arasında ise tüm evrelerde kuvvetli ilişki olduğu saptandı (evreler için sırasıyla p<0.001, p<0.001, p: 0.016). Vitreus hemorajisi gelişen gözlerde arka hyaloidin cerrahi esnasında ayrılmasının hemorajinin çekilmesi üzerindeki etkisi tarafımızca önemsendi çünkü hemorajinin organize olabileceği çatı görevi üstlenecek yapının etkisi araştırılmaktaydı. Postoperatif vitreus hemorajisi gelişmiş ve peroperatif AVD indüklenmiş gözlerde %21,7; AVD indüklenememiş gözlerde %41.2 oranında cerrahi ihtiyacı olduğu saptandı. AVD indüklenen gözlerde hemoraji temizliği için gerekli cerrahi oranı neredeyse AVD indüklenemeyen grubun yarısı düzeyinde bulundu ancak fark anlamlı bulunmadı (p:0.159). Diğer önemli bir komplikasyon ise iatrojenik yırtık gelişimi idi. Yırtık gelişen gözlerde anatomik ve fonksiyonel başarısızlık, ilk 2 yıllık takiplerde anlamlı yüksek saptandı (sırasıyla ilk 2 yıl anatomik başarı değerleri p:0.01, 0.009 ve ilk 2 yıl fonksiyonel başarı değerleri 0.003, 0.001) Evrelere göre yapılan analizde Evre 4A gözlerde 2. yıl anatomik ve fonksiyonel başarının iatrojenik retinal yırtık gelişen vakalarda anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlendi. Evre 5 olup yırtık gelişen hiçbir gözde ise anatomik ve fonksiyonel başarı sağlanamadı. Gözlerin yaklaşık onda birinde (%9.8) glokom gelişti ve çoğu (%87.5) medikal tedavi ile kontrol altına alındı, LV cerrahisi uygulanmış gözlerde LKV uygulana gözlere oranla glokom gelişimi bir miktar daha yüksek saptandı ancak fark anlamlı değildi (%10.4 vs %9.6). Postoperatif başarı sağlanamayan gözlerin yarıya yakınında (%44.7) kozmetik başarısızlık sayılabilecek FB ve lökokori geliştiği gözlendi.