Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2019
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: TOLGA BAKIR
Danışman: GALİP GÜZ
Özet:Kronik böbrek yetmezliği artan prevelansı ile birlikte dünya genelinde önemli bir sorundur. Son dönem böbrek yetmezliği sonrası renal transplantasyon yapılan hastalarda, posttransplantasyon dönemde bazı tıbbi sorunlar gelişebilmektedir. Bu sorunlardan bir tanesi de glukokortikoid kullanımına bağlı gelişen femur başı avasküler nekrozdur(AVN). Çeşitli travmatik ve atravmatik faktörler osteonekroz etiyolojisine katkıda bulunabilir. Bu faktörlerin bazıları için kesin bir etiyolojik rol belirlenmiştir, ancak risk faktörleri için durum böyle değildir. Glukokortikoidlerin kullanımı ve aşırı alkol alımı, atravmatik vakaların %80'inden fazlasında rol oynar. Osteonekrozun patogenezi ise tartışmalı bir alandır. Genetik yatkınlık, metabolik faktörler, vasküler hasar, artmış intraosseöz basınç ve mekanik stres intraosseöz kanlanmayı etkileyerek osteonekroza neden olabilir. Nitrik oksit (NO) insan vücudundaki en önemli parakrin sinyal moleküllerden birisidir. Trombin, bradikinin, tromboksan A2, histamin, adenin nükleotitleri ve agrege trombositler NO salınımına neden olduğu gibi damar duvarının kesiye vazokonstrukisyon cevabı sonrasında da dengelyici vazodilatatör olarak NO salınır. Vazoaktif özelliklerine ek olarak, nitrik oksit güçlü bir trombosit adhezyonu ve agregasyonu inhibitörüdür. NO in vazoaktif özellikleri kemik metabolizmasında da rol oynar, mekanik stimülasyon ve östrojen uyarımı sonrası osteoklastların inhibisyonu eNOS ile düzenlenir. Tüm bu nedenlerle NO sistemi osteonekrozisin önemli bir patogenetik yolağını oluşturmaktadır. Kemik hücrelerinde 3 ana nitrik oksit sentataz (eNOS, bNOS, and iNOS) vardır ki, eNOS osteoblastik hücrelerde predominanttır. Daha önceki çalışmalarda eNOS polimorfizminin idiopatik osteonekrozis gelişimi ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 2002 ile 2019 yılları arasında takip edilmekte olan 218 tane renal transplantasyon yapılmış gönüllü araştırmaya dahil edildi. Semptomatik AVN bulguları olan vakaların pelvisleri manyetik rezonans(MRG) ile tanı aldı. AVN hastalarını risk faktörlerini ve klinik özelliklerini göz önünde bulundurarak değerlendirdik. viii 2002 ile 2019 arasında çalışmaya dahil edilen 218 hastanın izlemde 21’inde AVN gelişti(%9.6). Hastaların 135’i erkek, 83’ü kadındı. Erkeklerde 14’ünde (%9), kadınların ise 7’inde (%9) AVN görüldü. AVN görülenler ile görülmeyen grupta cinsiyet açısından belirgin bir fark saptanmadı(p=0.30). NOS polimorfizmi ile AVN arasındaki ilişkiye bakıldığında AVN gelişen grupta NOS polimorfizmi 21 hastanın 16 sında saptanırken, AVN gelişmeyen grupta bu sayı 219 hastada 181 idi. Dolayısı ile NOS polimorfizm ile AVN gelişimi arasında bir ilişki bulunamadı(p=0.12). Ayrıca cinsiyet, yaş, NOS polimorfizmi, diyaliz süresi, kümülatif glukokortikoid dozu, cni kullananlar/kullanmayanlar, mammalian Target of Rapamycin inhibitörleri(mTORi) kullananlar/kullanmayanlar arasında yapılan cox regresyon analizi ile sadece siklosporin ve sirolimusun bağımsız birer prediktif faktör olduğu gösterildi. Buna göre siklosporin kullanımı AVN gelişiminde HR:19[%95 güven aralığı 1,63-221 p<0,2] ile önemli bir bağımsız risk faktörü olduğu gözlemlendi. Aynı durum sirolimusda kullananlarda da söz konusu olup, bu bireylerin AVN gelişim riski HR:12,6[%95 güven aralığı ile 2,0-75,89 p<0,006] olarak saptandı ve sirolimus, bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlandı. Çalışmamız sonrasında eNOS polimorfizminin glukokortikoid kullanan hastalarda AVN yi arttırdığına dair bir ipucu bulamadık, öncesinde ancak siklosporin kullanan hastaların kalsinörin inhibitörleri(CNI) kullanmayanlara oranla 19 kat, sirolimus kullanan hastaların ise mTORi kullanmayanlara oranla AVN riskini 12 kat arttırdığı görüldü.