Hematopoetik kök hücre nakli yapılan hasstalarda metabolik sendrom gelişimi, risk faktörleri ve kan basıncı değişkenliği ile ilişkisi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2019
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ŞEYMA YILDIZ
Danışman: ÜLVER DERİCİ
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Hematopoetik Kök Hücre Nakli (HKHN),malign ve malign olmayan hematolojik, hematolojik olmayan hastalıklarda (solid organ tm,otoimmün hastalıklar vb) küratif tedavi seçeneği olarak genel kabul gören bir tedavi şeklidir. Erken (ilk 3 ay) ve geç (3 ay sonrası) dönemde komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu komplikasyonlardan birisi de metabolik sendromdur (MetS). Kan basıncı gün içerisinde salınan farklı nörohumoral sistemler arasındaki etkileşim nedeniyle dalgalanmalar gösterir. Endotel disfonksiyonu ve ateroskleroz gelişiminde yüksek kan basıncı değişkenliği (KBD) primer suçlu etken olarak gösterilmiştir. Ambulatuar kan basıncı monitörizasyonu (ABPM) ile KBD'nin derecesi hesaplandığında, KBD'nin uzun dönem prognozda hedef organ hasarı, KVH riski ile ilişkili olduğu görülmüştür. Ayrıca KBD gösterenlerde karotis intima media kalınlığının (KIMT) daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada HKHN sonrası MetS gelişimi ve etki eden faktörlerin gözden geçirilmesi, nakil yapılan hastalarda KBD ve KBD'nin MetS, GvHH ile ilişkisinin gösterilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada HKHN üzerinden en az 12 ay geçmiş, remisyonda izlenen 33 allojenik KHN (AKHN), 15 otolog KHN toplamda 48 HKHN olgusu ve 20 sağlıklı kontrol grubu olgusu rutin poliklinik başvuruları sırasında kesitsel olarak değerlendirildi. MetS tanısı NCEP ATP-III (2005) kriterleri kullanılarak belirlendi. Bütün hastalara ABPM cihazı yerleştirildi. 24 saatlik süre boyunca gündüz 20 dakika, gece 30 dakikalık aralıklarla kan basıncı ölçümleri yapıldı. KBD avarage real variability (ARV) index yöntemi kullanılarak hesaplandı. Karotis intima media kalınlık (KIMT) ölçümleri Radyoloji bölümünce aynı uzman tarafından ultrasonografik olarak değerlendirildi. Bulgular: HKHN yapılanların (n=48) 26'sı erkek (%54.2), 22'si (%45.8) kadın hastalardan oluşmaktaydı. Ortanca yaş değeri 51, kontrol grubunun ise 49 idi. Ortanca primer hastalık tanı ve nakil yaşı 47 idi. Transplantasyon üzerinden geçen süre ortalama 48 ay idi. Hastaların %33.3'ü (n=16) Akut Myeloid Lösemi (AML), %27.1'i (n=13) Multiple Myelom (MM), %22.9'u (n=11) Akut Lenfositik Lösemi (ALL) tanısına sahipti. AKHN yapılan hastaların 24'ünde (%72.7) GvHH gelişmişti. HKHN yapılan hastaların %37.5'inde MetS geliştiği saptandı. Hastaların %55.5'i erkek iken, %44.5'i kadın hastalardan oluşmaktaydı. 18 hastanın 10'u (%55.5) allojenik, 8'i (%44.5) otolog nakil yapılan hasta idi. MetS'lu hastalarda bel çevresi yüksekliği %88.8 oranla ilk sırada, hiperglisemi %77.8 oranla 2.sırada, ardından trigliserid yüksekliği %72.2 ile 3.sırada yer aldı. MetS'lu hastalar ile kontrol grubu karşılaştırmasında hastaların 24 saat sistolik ARV (p=0.003) , diyastolik ARV (p=0.003), nabız ARV (p=0.043), gündüz sistolik ARV (p=0.030), gece sistolik ARV (p=0.022), CRP (p=0.021) ve ferritin (p<0.001) ortalama değerleri kontrol grubundan belirgin olarak yüksek saptandı. GvHH'li hastalar ile kontrol grubu kıyaslamasında 24 saat sistolik ARV (p=0.016), diyastolik ARV (p=0.011), nabız ARV (p=0.005), ortalama nabız (p=0.012), ferritin (p=0.001) ve trigliserid (p=0.037) ortalama değerleri kontrol grubundan belirgin olarak yüksek saptandı. HKHN yapılan hasta grubu 24 saat sistolik ARV değerlerine göre <8.4 ve ≥8.4, diyastolik ARV 'ye göre <7 ve ≥7, nabız ARV'ye göre <6.3 ve ≥6.3 olmak üzere 2'şerli gruplara ayrıldı. Bu gruplar kendi içerisinde proteinüri, kreatinin, GFH, karotis IMK değerleri kullanılarak hedef organ hasarı açısından değerlendirildi. ARV değerleriyle ilişkili anlamlı farklılık izlenmedi. HKHN yapılan hastalarla kontrol grubu hastaları KIMT değerleri açısından kıyaslandı ve anlamlı farklılık izlenmedi (p=0.087). Sonuç: Bu çalışmada HKHN'nin önemli bir geç dönem komplikasyonu olan MetS oranları değerlendirilmiştir. Genel popülasyona göre artmış olarak saptanmış ve literatür verileriyle uyumlu olarak bulunmuştur. Nakil öncesi yoğun kemoterapi, total vücut ışınlaması (TBI), kortikosteroidlerin insülin direnci, hipertansiyon, hipertrigliseridemi, obezite ile ilişkisi göz önüne alındığında HKHN sonrası MetS gelişmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Benzer şekilde, kalsinörin inhibitörleri ve mTor inhibitörleri gibi immünsupresifler; hiperlipidemi, hipertansiyon ve insülin direncine neden olabilir. Bu hastalarda proinflamatuar sitokinler ayrıca akut ve kronik GvHH'nin aracıları olarak işlev görür ve hiperlipidemi ile de ilişkilendirilmiştir. Hiperlipidemi ve hipergliseminin sonucu olan ateroskleroz kardiyovasküler komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Transplantasyon sırasında yüksek doz ve farklı kemoterapi rejimleri veya nakil nedeniyle immun sistemdeki değişimler inflamasyonu tetikleyerek ateroskleroz gelişimini kolaylaştırmaktadır. Bu çalışmada ilk kez HKHN yapılan olgularda KBD gösterilmiş ve 24 saat ARV değerlerinde kontrol grubu ile kıyaslandığında anlamlı farklı bulunmuştur. KBD yüksek olan bu hasta grubunun subklinik organ hasarı, kardiyovasküler hastalıklar ve nakil sonrası uzun dönemde ateroskleroz gelişimi açısından yakın takip edilmesi gerekmektedir. KBD'nin hem MetS hem GvHH gelişen hastalarda yüksek saptanmış olması, inflamasyonun önemini bir kez daha ortaya koymuştur. HKHN yapılan hastalar primer hastalıklarından bağımsız olarak uygulanan işlem, kullanılan ilaçlar ve karşılaşılan komplikasyon bağlamında kardiyovasküler olay gelişimine yatkınlık oluşturabilecek hastalardır. Bu nedenle bu hastalarda uzun dönemde kardiyovasküler korumaya yönelik takiplerinin iyi yapılması ve MetS açısından iyi değerlendirilmesi, takip ve tedavi edilmeleri gereklidir. Anahtar Kelimeler: Hematopoetik kök hücre nakli, metabolik sendrom, kan basıncı değişkenliği, graft versus host hastalığı