İnvaziv malign melanomun klinikopatolojik kriterleri ile genel sağkalım ilişkisi ve 2018 dünya sağlık örgütü melanom sınıflamasına göre yeniden değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2021
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: SELİN KESTEL KAYIK
Danışman: Feriha Pınar Uyar Göçün
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Melanom, pigment oluşturan hücreler ve baskın olarak deride bulunan melanositlerin malignitesidir. Deri dışında, göz (iris), kulak (koklea), gastrointestinal sistem, leptomeninksler, oral ve genital mukozal membranlarda da görülür. Malign melanom, kadınlarda ve erkeklerde 5. en sık görülen malignitedir. Amerika'da, tüm deri kanserlerinin %4'ünü oluşturmasına rağmen, deri kanserlerine bağlı mortalitenin %75'inden sorumludur. DSÖ 2018 Melanom sınıflaması, farklı histopatolojik, klinik ve genomik veriler doğrultusunda melanom gelişiminin farklı yolaklar üzerinden gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Çalışmamızda Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda tanı almış, primer deri melanomu, mukozal melanomu, konjonktival melanomu ve uveal melanomu olan toplam 304 hasta (166 erkek ve 138 kadın) Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına tabi tutulmuştur. Ortalama tanı yaşı 58,09 ± 16,97 y (aralık 1- 95, ortanca 60,5) olarak saptanmıştır. On dokuz (%6,25) hasta herhangi bir sınıfta yer almazken, 96 (%31,58) hasta düşük kümülatif güneş hasarı ilişkili melanom, 45 (%14,80) hasta yüksek kümülatif güneş hasarı ilişkili melanom, 6 (%1,97) hasta dezmoplastik melanom, 7 (%2,30) hasta Spitz melanom, 48 (%15,79) hasta akral melanom, 40 (%13,16) hasta mukozal melanom, 17 (%5,59) hasta konjenital nevüsten gelişen melanom, 7 (%2,30) hasta mavi nevüsten gelişen melanom ve 19 (%6,25) hasta uveal melanom olarak sınıflandırılmıştır. Mukozal melanom vakalarında sağkalım süresi diğer tüm sınıflardan daha kısa olarak saptanmıştır (p<0,001). Düşük kümülatif güneş hasarı ilişkili melanomların sağkalım süresi ise, mavi nevüsten gelişen melanom (p=0,021) ve uveal melanom (p=0,16) olgularına göre daha uzun olarak hesaplanmıştır. Çalışma sonlandırıldığında 192 (%63,37) hasta halen hayatta iken, 111 (%36,63) hastanın takibi ölüm ile sonuçlanmıştır. Ayrıca, çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda tanı almış ve/veya moleküler çalışma için başvurmuş, metastatik melanomu olan 122 olgu (77 erkek ve 45 kadın) dahil edilmiştir. Hastaların, çalışmadaki metastatik melanom örneği ile tanı aldıkları yaş ortalaması 55,95 ± 1,35 y (aralık 19- 89) olarak saptanmıştır. Çalışma sonlandırıldığında 29 (%23,77) hasta halen hayatta iken, 93 (%76,23) hastanın takibi ölüm ile sonuçlanmıştır. Çalışmamızda primer deri melanomlarında; erkek cinsiyet, cerrahi sınır pozitifliği, 1 mm'den kalın ve pT1'den ileri evrede tanı alınması, VBF saptanması, mikrosatellit varlığı, lenf nodu metastazı, patolojik uzak metastaz varlığı, lenfovasküler invazyon görülmesi, ülserasyon varlığı, Clark seviyesinin II'den fazla olması, mitoz sayısının 1 mm²'de 6'dan fazla olması, perinöral invazyon saptanması genel sağkalımı istatistiksel olarak anlamlı şekilde olumsuz etkileyen özellikler olarak saptanmıştır. TİL, öncül lezyon, solar hasar ve regresyon varlığı ise primer deri melanomlarında genel sağkalım üzerinde istatistiksel olarak olumlu faktörler olarak izlenmiştir. Mukozal melanom hastalarında, cerrahi sınır pozitifliği sağkalım üzerinde olumsuz etkili bulunmuştur. Ayrıca gastrointestinal sistemde izlenen mukozal melanomların genel sağkalımı, baş-boyun bölgesinde görülen mukozal melanomlara göre daha kısa saptanmıştır. Konjonktival melanomu olan olgularda TİL varlığı genel sağkalım üzerinde olumlu etkiliyken; lenfovasküler invazyon varlığı, tümör kalınlığının 2 mm'den fazla olması ve milimetrekarede mitoz sayısının 1'den fazla olması, patolojik tümör evresinin 3 olması genel sağkalım üzerinde olumsuz etkili bulunmuştur. Uveal melanom olgularında, konjonktiva ve lens tutulumu genel sağkalımı olumsuz etkilerken, en büyük tümör çapı 9,1-15 mm arasında olan olguların genel sağkalımı, en büyük tümör çapı 15 mm'den fazla olan olgulardan daha kısa saptanmıştır. Metastatik melanom olgularında; tanı yaşının 60'tan fazla olması 31-60 yaş arasında tanı almaya göre; yerleşimin akciğer ve merkezi sinir sistemi olması lenf nodu, deri ve subkütan yumuşak doku metastazlarına göre; karaciğer, kemik iliği, paranazal sinüs yerleşimi lenf nodu metastazına göre; soluk eozinofilik ve eozinofilik-şeffaf sitoplazmalı örneklerin, soluk eozinofilik-şeffaf sitoplazmalı örneklere göre; nöroendokrin benzeri nükleer özellikler gösteren vakaların veziküler nükleuslu örneklere göre genel sağkalımı daha kısa saptanmıştır. Perivasküler psödorozet oluşturan metastatik melanom olgularında sağkalımın anlamlı şekilde kısa olduğu saptanmıştır. Aynı görünüm daha önce olgu sunumu şeklinde primer melanom vakasında bildirilmiştir. Anjiotropizmin metastatik melanomda, metastatik olmayan melanoma göre daha sık görüldüğü ise farklı bir çalışmada incelenmiş ve melanomda lenfovasküler invazyon dışı metastaz yolakları olabileceği ve perivasküler psödorozet görünümü ile aynı olmamakla birlikte bu görünümü kapsayan anjiotropizm ile karakterli, melanomda ekstravasküler migratuar metastaz olasılığı yaklaşık 20 yıl önce ilk kez ortaya konmuş ve farklı çalışmalarla desteklenmiştir. Sonuç olarak, çalışmamızda histopatolojik ve klinik veriler doğrultusunda yapılan DSÖ sınıflamasının genel sağkalım ile ilişkili olduğu saptanmıştır. DSÖ sınıflamasında solar hasar ayrımda kullanılan başlıca kriterlerden biridir. Güneş görmeyen ya da güneş hasarı ilişkisi belirlenememiş melanomların sağkalımının daha kısa olduğu saptanmıştır. Primer deri melanomlarında öncül lezyon tespit edilebilen olguların sağkalımının daha uzun olması melanom gelişim basamaklarının aydınlatılması ve prognostik önemi açısından ileri incelemeye değer bir bulgu olarak saptanmıştır. Regresyonun primer deri melanomlarında sağkalım üzerine olumlu etkisi, literatürdeki görüş ayrılıklarının azaltılması adına destekleyici bir bulgu olarak görülmüştür. TİL varlığı hem primer deri melanomlarında hem de konjonktival melanomlarda sağkalım üzerine olumlu etkili bir faktör olarak saptanmıştır. Melanom erken tanısının, genel sağkalım ve prognoz üzerine etkisinin önemi, metastaz anında başvuran hastaların mortalitesinin yüksekliği ile perçinlenmiştir. Metastatik melanom hastalarında, perivasküler psödorozet oluşumunun genel sağkalıma anlamlı olumsuz etkisi, literatürde perivasküler yerleşip anjiotropizm gösteren melanom hücrelerinin ekstravasküler yayılım gösterdiği görüşünü destekler niteliktedir.