Medial patellofemoral ligament rekonstrüksiyonunda femoral tünel yerleşim yerinin fonksiyonel ve klinik sonuçlara etkisinin değerlendirilmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2022
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: İBRAHİM KAYA
Danışman: MUHAMMET BAYBARS ATAOĞLU
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş: Patellofemoral instabilite (PFİ), ekstansor mekanizmanın statik ve dinamik dengesinin bozulması sonucu, patellanın troklear oluk içerisinde anormal, semptomatik, medial-lateral yer değiştirmesi olarak tanımlanabilir. Patellofemoral instabilite, özellikle genç ve aktif kişilerde sık karşılaşılan bir ortopedik problemdir. Patellofemoral eklemin (PFE) stabilitesi, patella ve troklear oluk uyumu, alt ekstremite dizilimi, statik ve dinamik stabilizatörlere bağlıdır. Bu faktörlerin herhangi birindeki patoloji sonucu patellar yarı çıkık veya çıkık gelişmektedir. Kıkırdak hasarı ve osteokondral kırık olmayan ilk kez çıkık vakaları konservatif olarak tedavi edilebilmektedir. Konservatif tedavi sonrası yüksek rekürrens oranları nedeniyle tekrarlayan patellar yarı çıkık veya çıkık olan hastalarda cerrahi tedavi önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda, patella çıkığı sonrası hastaların %90'ında oluşan MPFL hasarının tekrarlayan patella çıkığına sebep olan en önemli faktör olduğu ve bundan dolayı ligamentin rekonstruksiyonu önerilmektedir. Rekonstrüksiyonun başarısı; greft seçimi, patellar tünelin konumu, femoral tünelin konumu, greft tespit yöntemleri gibi birçok faktöre bağlıdır ve MPFL'nin normal anatomi ve fizyolojisini taklit etmek için birçok rekonstrüksiyon tekniği tarif edilmiştir. Çoğu cerrah, femoral tünel yerleşiminin anatomik olmasının tedavinin başarısı için gerekli olduğu konusunda hemfikirdir. MPFL rekonstrüksiyonunda femoral tünel yerleşiminin önemi kabul edilmiştir ve birçok araştırmacı anatomik ve radyolojik olarak uygun femoral tünel yerleşimi tanımlamıştır. Bu çalışmada, 2013-2019 yılları arasında kliniğimizde yapılan MPFL rekonstrüksiyonlarında, femoral tünel yerleşim yerinin fonksiyonel ve klinik sonuçlara etkisini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, Gazi üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 01.09.2013-01.12.2019 yılları arasında ‗'patellofemoral instabilite'' tanısıyla medial patellofemoral ligament rekonstrüksiyonu yapılan 34 hastanın uzun dönem klinik sonuçları 2021 yılı Aralık ayı içerisinde poliklinik kontrolüne çağırılarak retrospektif olarak değerlendirildi. Tekrarlayan patella çıkığı veya ilk çıkık sonrası konservatif tedaviye yanıt alınamaması nedeniyle MPFL rekonstrüksiyonu yapılan, takip süresi en az 24 ay olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Major kemiksel patoloji ve alt ekstremite dizilim problemi olmayan hastalara patella çift tünel tekniği ile izole MPFL rekonstrüksiyonu yapıldı. Hastaların ameliyat öncesi VAS ağrı skoru, toplam patella çıkığı sayısı ve ilk patella çıkığından ameliyata kadar geçen süre sorgulanarak kaydedildi. Ameliyat sonrası hastalar son takiplerinde değerlendirmeye alındı. Klinik ve fonksiyonel sonuçlar Kujala skoru, Tampa kinezyofobi ölçeği ve VAS skoru kullanılarak kaydedildi. Kuadriseps atrofisi olup olmadığına bakıldı ve diz eklem hareket açıklığı ölçüldü. Patellar endişe testi ve patellar kaydırma testi yapılarak sonuçları kaydedildi. Radyolojik değerlendirme için hastalara postoperatif rutin olarak çekilen anteroposterior diz grafisi ve 30° fleksiyonda lateral diz grafisi kullanıldı. MPFL rekonstrüksiyonu için açılan femoral tünel yerleşiminin yeri Schottle noktasına göre doğruluğunu belirlemek için ölçüldü. Femoral tünel merkezinden Schottle noktasına olan mesafe ölçülerek kaydedildi. Açılan femoral tünelin merkezi, çapı 6 mm olarak kabul edilen dairenin içerisinde ise tünel yerleşimi anatomik; merkezi, 6 mm çapındaki bu dairenin dışında herhangi bir yerde konumlandırılmış femoral tünel ise anatomik olmayan tünel olarak kabul edildi. Bulgular: Çalışmada 23 kadın (%67,6) 11 erkek (%32,4) hasta olmak üzere toplam 34 hasta değerlendirildi. 34 dizden 13'ü sağ diz (%38,2), 21'i sol diz (%61,8) olarak dağılım gösterdi. Tüm hastaların ameliyat sırasındaki yaş ortalamasının 23,57±9,49 (yıl), ortancasının 23,6 [15,0-41,0] (yıl) olduğu tespit edilmiş ve ortalama takip süresinin 48,92±2,93 (ay), ortancasının 38,3 [25,1-85,1] (ay) olduğu tespit edilmiştir. 34 hasta incelendiğinde; 22 hastada (%64,7) tünel pozisyonunun anatomik olduğu, 12 hastada (%35,3) ise anatomik olmadığı belirlenmiştir. Anatomik/anatomik olmayan tünel gruplarına göre postoperatif VAS ağrı skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (Z=-2,443; p=0,015). Anatomik tünel grubundakilerin postoperatif VAS ağrı skorları, anatomik olmayan tünel grubundakilere göre anlamlı düzeyde daha düşüktür. Anatomik/anatomik olmayan tünel gruplarına göre Kujala ve Tampa kinezyofobi puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Sonuç: İdeal MPFL rekonstrüksiyonunu sağlayabilmek için tanımlanmış çok sayıda tünel lokalizasyonu ve cerrahi teknik vardır. Biyomekanik ve klinik olarak yapılan çalışmalarda, tanımlanmış tekniklerin sonuçları hakkında çelişkili ifadeler yer almaktadır. Mevcut çalışmada çift patellar tünel tekniği ile yapılan hastaların fonksiyonel ve klinik sonuçları arasında femoral tünel yerleşimine göre fark yoksa da ağrı skorlarında istatistiksel anlamlı fark tespit edilmiştir. Anatomik olmayan tünel yerleşimi olan hastalarda ortaya çıkan ağrı, patellofemoral eklem kinematiğinin değişmesinden kaynaklanıyor olabilir. Femoral tünel yerleşiminin patellofemoral eklem üzerindeki etkisini anlayabilmek için uzun takip süreli, prospektif, randomize ve daha büyük örnekleme sahip klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Patellofemoral instabilite, MPFL rekonstrüksiyonu, Femoral tünel